Afasias severas y lo que ello engloba, ¿por dónde empezar?

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Resumen: La capacidad para expresarse mediante el lenguaje oral, puede quedar afectada en formas muy diversas, dependiendo de los niveles de procesamiento lingüísticos, dañados por la lesión. Ofrecer el tratamiento apropiado e individualizado, incluir al entorno más cercano durante el proceso y mantener una comunicación constante con el equipo de neurorehabilitación, son algunos de los factores que inciden en la rehabilitación satisfactoria de un paciente afásico.

Palabras clave: afasia, tratamiento de afasia, neurorehabilitación, alteración del lenguaje.

Cuando hay alteración, tanto de funciones expresivas, como receptivas del lenguaje, nos encontramos ante un caso de afasia global. Cada paciente presentará ítems diferentes; puede comenzar con un mutismo total y, poco a poco, desarrollar ciertas emisiones espontáneas, como la producción de estereotipias intentando emitir un mensaje, siendo ésta, un conjunto de fonemas, sílabas, palabras o conjunto de palabras, que no mantiene conexión con la situación real que vive el paciente.

El lenguaje automático suele mantenerse leve-moderadamente preservado, y representa una parte de las producciones del paciente afásico. Los automatismos pueden también aparecer en forma de palabras mal sonantes, o el uso erróneo de palabras y gestos `sí´ y `no´1.

La afasia global se caracteriza por presentar un patrón de habla no fluente con estereotipias. La repetición suele estar alterada presentando errores, transformaciones fonético-fonológicas, perseveraciones, etc…. La comprensión suele mantenerse mejor que la producción, no obstante, presentan incapacidad para comprender las palabras, estando la audición conservada. La comprensión de lenguaje no verbal puede confundir el grado de afectación de comprensión de lenguaje oral, ya que estos pacientes intentan la interpretación del contexto comunicativo mediante gestos, mímica facial y lenguaje corporal.

Al presentar un estímulo visual, comprobamos que la denominación está gravemente alterada, así como la lectura o escritura2. “Estos pacientes pueden evolucionar hacia una afasia de Broca, puesto que el déficit de comprensión suele tener una mejor evolución” 3.

La correcta clasificación de las afasias es compleja; en algunos casos no se logra determinar su clasificación, debido a diferencias entre anatomía y clínica4, o a la evolución propia de la afasia.

Los principales objetivos de la rehabilitación logopédica son que el paciente pueda satisfacer, en la medida de lo posible, sus necesidades comunicativas en el medio familiar y social, así como lograr compensar y/o mejorar las habilidades del lenguaje alteradas, consiguiendo una comunicación funcional mejorando su calidad de vida.

Rehabilitación

Centrándonos en la pregunta ¿por dónde empezar?, lo primero a tener en cuenta en la organización de la terapia, es que con cada paciente debemos seguir un tratamiento individualizado y específico. Establecer objetivos a tratar y determinar cómo llevarlos a cabo5. Según avanza la terapia seguramente debamos modificar los objetivos o tratamiento, centrándonos en vías potenciales que observamos.

A continuación, están enumerados los objetivos principales a tratar con un paciente con afasia severa. Tratamiento basado en mi experiencia:

  • Eliminar estereotipia.
  • Trabajo de lenguaje automático.
  • Repetición, comenzando por vocales, sílabas, onomatopeyas o palabras (muy frecuentes, de corta longitud y con la primera sílaba directa).
  • Programación motora de vocales.
  • Discriminación de vocales.
  • Trabajar el dibujo o escritura espontánea, como posible medio de comunicación.
  • Comprensión auditiva de palabras (frecuentes, diferencia en longitud de palabra y diferentes categorías con imagen. Ej: pato – televisión).
  • Imitación de lenguaje gestual básico para posible comunicación no verbal.
  • Comprensión de lenguaje gestual básico (terapeuta realiza el gesto y el paciente señala el referente adecuado. Ej: hablar por teléfono).
  • Según su evolución, en muchas ocasiones se ayudan de lectura de vocales aisladas, o palabras muy frecuentes junto a la imagen, para mejorar la programación motora.

La participación familiar, durante la rehabilitación, es esencial. Los resultados se verán reforzados, incrementando la autoestima del paciente y su seguridad. Es indispensable la cooperación del entorno del paciente afásico. El logopeda aportará información sobre los recursos comunicativos y pautas para optimizar la recuperación. Proporcionar estrategias de comunicación aprovechando sus habilidades preservadas (hacer gestos, dibujar o elegir entre dos opciones escritas).

Apoyo familiar y del entorno

Asesoramiento a la familia y entorno habitual:

  • Establecer contacto visual.
  • Facilitación fonética exagerando el movimiento articulatorio.
  • Reducir la velocidad de habla.
  • No tratar de forma infantil.
  • Emisión de frases sencillas acompañadas de lenguaje gestual.
  • Vías no verbales/ gestualidad-mímica.
  • Utilizar soportes visuales como el calendario.
  • Proporcionar tiempo que necesite para expresarse.
  • Preguntas claras.
  • Si se entiende revisar la rutina del día y pedir pista ¿es algo sobre la sesión?.
  • Evitar hablar por él o hacer interrupciones continuas para corregir errores.
  • No mostrar enfado o frustración si no se le comprende.
  • Reforzar los intentos de expresión, aunque se equivoque, logrando su colaboración voluntaria para expresarse.
  • Propiciar su participación en las actividades cotidianas del hogar.
  • Continuar recibiendo visitas de amigos y familiares.
  • Ver programas de televisión y escuchar la radio.
  • Salir a la calle, pasear e ir a espectáculos de su agrado.
  • Celebrar los pequeños logros con entusiasmo.

Discusión:

Tras la primera lectura de la anamnesis, paciente que presenta lesiones extensas en el territorio de la arteria cerebral media del hemisferio dominante, y afectación de áreas cerebrales frontoparietales y temporoparietales, podemos deducir que presentará grave afectación del lenguaje, tanto a nivel expresivo como comprensivo.

Según en qué momento del cuadro se encuentre, se observarán diferentes emisiones lingüísticas, ya sea: mutismo total, estereotipias, lenguaje automático, dificultad en la repetición; así como alteración grave de lectura y escritura, o incapacidad para comunicarse mediante lenguaje gestual.

Al comenzar la rehabilitación con un paciente de estas características, tendremos que probar diferentes medios de trabajo y, junto con la valoración inicial, dar con la técnica más eficaz para conseguir una buena evolución.

Los objetivos que debemos establecer en la rehabilitación han de ser específicos para cada paciente, teniendo en cuenta sus déficits y potencialidades. Utilizaremos sus capacidades más óptimas para implantar una línea de trabajo efectiva. Modificaremos los objetivos o la técnica que utilizamos si no obtenemos cambios, o, si observamos mayor efectividad con otros métodos, como pueden ser: imágenes, lectura de fonemas o palabras, asociar gestos a fonemas/palabras o modificar mayúsculas/minúsculas.

Los datos e información aportados por la familia serán un indicativo importante de la evolución del paciente, también una guía para informarnos sobre los métodos que utiliza para comunicarse (en ocasiones difieren de los que usan en sesión, ya que es un entorno controlado), y, sobre todo, nos ayuda a priorizar objetivos o elegir vocabulario de trabajo, atendiendo a las peticiones de familiares y paciente, logrando una integración lo más adaptada posible a su entorno.

Es imprescindible hacer consciente a la familia del papel protagonista que tiene en la rehabilitación. Aclarar dudas y explicar, detalladamente, cómo pueden ayudar a la rehabilitación del lenguaje; no debemos olvidar el factor emocional, que es un gran estimulante para aumentar su seguridad y capacidad participativa, ofreciendo un ambiente estable para su mejoría.

Referencias:

1.J.M. Vendrell. Las afasias: semiologías y tipos clínicos. REV NEUROL. 2001; 32(10): 980-986.

2. Wanda GW, Richard KA. Neurología para el logopeda. Quinta edición. Barcelona: Elsevier España, S.L.; 2010.

3. Diego Redolar R. Neuroanatomía funcional y neuropsicología cognitiva. Barcelona: ISEP Editorial; 2007.

4. Donoso A, González V. Trastornos del lenguaje en el adulto. Revista chilena de Fonoaudiología. 2012; (11): 7-21.

5. Peña-Casanova J, Pérez PM. Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados. Segunda edición. Barcelona: Masson; 1995.

Alicia Candel

Logopeda colegiada nº: 28/0977

Logopeda en Centro de Rehabilitación de Daño Cerebral (Madrid)

Máster Logopedia clínica en Daño Neurológico en ISEP Barcelona

Máster en Atención temprana por la Asociación Española de Atención Psicosocial.

Graduada en Logopedia por la Universidad Católica de Valencia.

Categorías Afasia

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