Alteraciones miofuncionales en las Enfermedades Cerebrovasculares

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Resumen: Algunas de las manifestaciones clínicas de los Accidentes Cerebrovasculares, suelen darse en estructuras encargadas de la respiración, la deglución y el habla, provocando alteraciones miofuncionales. El Logopeda experto en estas patologías, será el encargado de guiar la rehabilitación.

Palabras clave: Miofuncional, ACV, Cerebrovascular

El cerebro necesita oxígeno y nutrientes que le proporciona la sangre, si esa aportación se restringe o detiene las células del cerebro comienzan a perder capacidades y pueden incluso llegar a morir. 

Partiendo de esta idea se pueden definir los accidentes cerebrovasculares (ACV) como una enfermedad grave, que tiene lugar cuando el suministro de sangre se interrumpe como consecuencia de anomalías en los vasos sanguíneos pudiendo ser por oclusión o por rotura de un vaso.

La Organización Mundial de la Salud define la ACV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. 

Otra definición importante a tener en cuenta es la planteada por Diez-Tejedor en 2001, en la cual ACV hace referencia a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos afectados por un proceso patológico. 

Anatomía de las Enfermedades Cerebrovasculares

Dentro de las Enfermedades Cerebrovasculares según Díez-Tejedor (2001) podemos distinguir:

  • ACV isquémico, es el más común ya que representa el 80% de los casos y son el resultado de una oclusión vascular por la presencia de un coagulo. Dentro de esta patología se pueden diferenciar: 
  1. Ataque isquémico transitorio (AIT), siendo episodios de disminución neurológica focal de breve duración con recuperación total de la persona en menos de 24 horas. Dentro de los mismos se pueden distinguir: 
  • AIT carotídeo se manifiesta con disfunción motora de las extremidades y/o hemicara contralateral, pérdida de visión, afasia (trastorno del lenguaje), síntomas sensitivos… 
  • AIT vertebrobasilar, con presencia de disartria (trastorno de la ejecución motora del habla), disfagia (trastorno de la deglución), diplopía, vértigo, ataxia (alteración en la coordinación de movimientos), alteraciones sensitivas, disfunción motora con cualquier combinación… 
  • Infarto cerebral o ictus isquémico establecido, tiene lugar cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente larga como para producir un área de necrosis, y esto normalmente sucede cuando la alteración neurológica dura más de 24 horas. Dependiendo del mecanismo del infarto cerebral, el mismo puede ser trombótico, embólico o hemodinámico. 
  • ACV hemorrágico, es la entrada de sangre al encéfalo, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo. 

Manifestaciones clínicas

Dada la complejidad de los Accidentes Cerebrovasculares en cuanto a la clasificación y localización de la lesión, resulta complejo establecer de forma concreta las manifestaciones clínicas de los mismos, ya que en cada una de las lesiones la sintomatología es diferente. A pesar de esto, a continuación se exponen las más habituales.

En el caso de un Ataque Isquémico Transitorio (AIT) los síntomas tienen una duración inferior a 24 horas, normalmente van desde los pocos segundos hasta unos 10 a 15 minutos. En función de la localización de ese AIT, la sintomatología puede ser la siguiente: 

  • Territorio carotídeo, el síntoma más evidente es la pérdida visual completa o incompleta en un ojo, así como la afasia cuando se produce en el hemisferio dominante. Otros de los síntomas pueden ser disartria, paresia faciobraquial contralateral, alteraciones sensitivas… 
  • Territorio vertebrobasilar, las lesiones en esta área pueden producir síntomas motores y/o sensitivos bilaterales, ataxia, desequilibrio, así como disartria y ceguera bilateral, aunque en algunas ocasiones estos síntomas no se manifiestan de forma clara y no son significativos para establecer un diagnóstico diferencial. 

En un infarto cerebral o ictus isquémico, también existen diferentes síntomas en función de cómo se haya producido la lesión, apreciándose lo siguiente: 

  • Déficits motores o sensitivos de forma fluctuante.
  • Ceguera monocular. 

Los ACV hemorrágicos, suelen iniciarse de forma gradual en la mayoría de los casos con pérdida de la conciencia, estupor, cefalea, náuseas, vómito y déficits neurológicos relacionados con la localización dentro del SNC de la lesión. Cuando se realiza la valoración inicial del paciente con esta patología los síntomas más observados son afasia no fluente cuando la lesión se encuentra en el hemisferio dominante, deterioro de la conciencia, hemiplejia, alteraciones sensitivas, en casos agudos estado de mínima consciencia… 

Ilustración interrogación

Alteraciones miofuncionales

Como se ha mencionado anteriormente las manifestaciones clínicas en los ACV son muy variadas y en algunas ocasiones en función del área cerebral afectada, las estructuras encargadas de funciones básicas como la respiración o la deglución se encuentran comprometidas, al igual que puede suceder con las estructuras implicadas (pares craneales, cavidad oral, …)

En relación a la deglución se pueden apreciar las siguientes alteraciones:

  • Dificultades en el manejo del bolo: una vez introducido el alimento en la cavidad oral, resulta complejo moverlo de forma adecuada en la misma y llegar a compactarlo para su deglución, pudiendo quedar pegado al paladar o a cualquier otra estructura de la cavidad.
  • Deglución fragmentada con residuo en la cavidad oral: consecuencia de las dificultades en el manejo del bolo, la deglución del alimento se hace en varias veces, quedando resto de alimento en la cavidad. 
  • Enlentecimiento del reflejo deglutorio: el reflejo deglutorio es el que se desencadena para impulsar el alimento y proteger la laringe; si dicho reflejo se encuentra enlentecido el cierre de la vía aérea para proteger la laringe llega demasiado tarde pudiendo producir aspiraciones y penetraciones de alimento a las vías respiratorias, con sus consiguientes complicaciones como la neumonía.
  • Reducción del peristaltismo faríngeo: el peristaltismo faríngeo es la contracción muscular que se inicia en la nasofaringe hacia la hipofaringe durante la deglución; cuando se produce una reducción de dichas contracciones el alimento presenta dificultades para llegar al esófago.
  • Presencia de reflujo nasal: como consecuencia de un cierre incompleto pueden salir al exterior por la nariz restos de alimento, especialmente líquidos.
  • Sialorrea: siendo una patología oral consistente en el exceso de saliva en la cavidad oral.

Si nos centramos en el habla las alteraciones más comunes son:

  • Tasa de habla variable con tendencia lenta: la velocidad del habla durante las producciones varía, aunque por lo general suele encontrarse enlentecida.
  • Articulación enlentecida y con distorsiones consonánticas: la articulación suele presentarse esforzada, especialmente en los fonemas consonánticos, pudiendo incluso a condicionar la inteligibilidad del habla de la persona. 
  • Pausas inapropiadas entre palabras: durante las emisiones se producen pausas entre las palabras que componen el discurso, pudiendo ser provocadas por las alteraciones en la articulación e incluso por la mecánica respiratoria.
  • Intensidad disminuida: el volumen del discurso se encuentra disminuido, agravándose esta situación al final de las oraciones, como consecuencia en múltiples ocasiones de una capacidad respiratoria reducida.
  • Uso reducido de los diversos patrones entonativos: las diversas emisiones suelen presentar un mismo patrón entonativo, sin inflexiones vocálicas ante oraciones exclamativas o interrogativas e incluso dentro de las oraciones.
  • Nasalidad: como consecuencia de un cierre incompleto del velo del paladar parte del flujo aéreo destinado a la fonación, sale al exterior por la cavidad nasal modificando la resonancia de los sonidos y convirtiendo fonemas orales en nasales.
  • Voz débil, soplada: debido a los cierres incompletos tanto del velo del paladar como de las cuerdas vocales la voz se presenta alterada.

En cuanto a las alteraciones en la respiración, las más habituales son:

  • Capacidad vital reducida: la máxima cantidad de aire que puede ser exhalada después de una inspiración profunda es inferior a la estimada, condicionando la longitud de las producciones durante el habla. 
  • Inspiraciones audibles y abundante: como consecuencia de la capacidad vital reducida para poder emitir un enunciado es necesario realizar varias inspiraciones siendo en algunas ocasiones las mismas audibles debido al cierre nasal incompleto.
  • Reducción de emisiones por ciclo respiratorio: las producciones orales son más breves, ya que el flujo de aire en cada ciclo respiratorio es menor.
Ilustración: inspiración y espiración

Además de las alteraciones a nivel miofuncional ya citadas, también es común encontrar alteraciones en la sensibilidad, pudiendo ser extraoral y afectando a la cara, o intraoral y condicionando la sensibilidad de la cavidad oral. Dichas alteraciones en la sensibilidad pueden provocar hipersensibilidad es decir una respuesta aumentada o hiposensibilidad siendo una respuesta disminuida ante diversos estímulos térmicos, táctiles e incluso a las consistencias de los alimentos.

Intervención 

Lo primero que debemos tener presente es el hecho de que para llevar a cabo una intervención adecuada en cada una de las alteraciones mencionadas anteriormente es imprescindible que se realice una valoración por parte de un Logopeda especializado en Terapia Miofuncional.

Una vez que se recabe la información necesaria se elabora un plan de intervención teniendo siempre en cuenta los siguientes objetivos generales:

  • Lograr una postura corporal adecuada tanto durante la fonación y la deglución como en reposo.
  • Mejorar la técnica respiratoria, regulando el ritmo y la capacidad.
  • Adecuar la funcionalidad de la musculatura orofacial implicada en las funciones estomatognáticas.
  • Regular las alteraciones en la sensibilidad y en los reflejos.
  •  Conservar la inteligibilidad y funcionalidad del lenguaje oral.
  • Mantener una deglución segura y eficaz.

Además de los objetivos generales referidos, en las Enfermedades Cerebrovasculares, las alteraciones varían en función del lugar en el que se produzcan las lesiones, pudiendo ser los objetivos específicos más habituales los siguientes:

  • Aumentar la capacidad vital mediante la implantación de una respiración diafragmática.
  • Regular la duración y la periodicidad de los ciclos espiratorios, evitando la descoordinación de los mismos y las producciones escasas por cada uno de ellos, y evitar además la sonoridad de los mismos.
  • Mejorar la coordinación fonorespiratoria para evitar las producciones breves, así como la voz débil y soplada.
  • Potenciar una correcta impostación vocal haciendo un uso adecuado del flujo aéreo que permita una fonación con diversos patrones entonativos, así como un aumento de la intensidad.
  • Mejorar la inteligibilidad del habla, mediante una correcta articulación, disminuyendo especialmente las distorsiones consonánticas y los movimientos lentos.
  • Potenciar la funcionalidad del mecanismo velofaringeo para disminuir así la nasalización de la voz, así como el reflujo nasal durante la deglución.
  • Mejorar la formación y el manejo del bolo en la cavidad oral, optimizando la movilidad lingual.
  • Emplear maniobras deglutorias, especialmente deglución supraglótica, para potenciar el reflejo deglutorio y evitar los residuos en la hipofaringe; así como deglución forzada para disminuir las alteraciones en el peristaltismo laríngeo.
  • Modificar volúmenes y consistencias e informar al paciente y al familiar para llevarlas a cabo en el domicilio.
  • Normalizar el estado de la sensibilidad tanto intra como extraoral.

Referencias bibliográficas

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Diez-Tejedor, E., Del Brutto, O., Álvarez, J., Muñoz, M., Abiusi, G. (2001) Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Revista Neurología 33(5) 455-465.

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Susanibar F; Dioses A; Castillo J. (2014) Tratado de evaluación de Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS.

María Herreros Fontaneda

Logopeda Colegiada nº: Ex 06/171

Directora y Neurologopeda en Diálogo Neurologopedia

Máster en Logopedia Clínica en Daño Cerebral (Neurologopedia)

Máster en Terapia Miofuncional.

Experta en Trastorno del Espectro Autista y TICs

Máster en Atención Temprana

Práctica clínica desde 2012

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