Alteraciones miofuncionales en las Enfermedades Cerebrovasculares

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Resumen: Algunas de las manifestaciones clínicas de los Accidentes Cerebrovasculares, suelen darse en estructuras encargadas de la respiración, la deglución y el habla, provocando alteraciones miofuncionales. El Logopeda experto en estas patologías, será el encargado de guiar la rehabilitación.

Palabras clave: Miofuncional, ACV, Cerebrovascular

El cerebro necesita ox√≠geno y nutrientes que le proporciona la sangre, si esa aportaci√≥n se restringe o detiene las c√©lulas del cerebro comienzan a perder capacidades y pueden incluso llegar a morir. 

Partiendo de esta idea se pueden definir los accidentes cerebrovasculares (ACV) como una enfermedad grave, que tiene lugar cuando el suministro de sangre se interrumpe como consecuencia de anomalías en los vasos sanguíneos pudiendo ser por oclusión o por rotura de un vaso.

La Organizaci√≥n Mundial de la Salud define la ACV como el desarrollo de signos cl√≠nicos de alteraci√≥n focal o global de la funci√≥n cerebral, con s√≠ntomas que tienen una duraci√≥n de 24 horas o m√°s, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. 

Otra definici√≥n importante a tener en cuenta es la planteada por Diez-Tejedor en 2001, en la cual ACV hace referencia a todo trastorno en el cual un √°rea del enc√©falo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o m√°s vasos sangu√≠neos afectados por un proceso patol√≥gico. 

Anatomía de las Enfermedades Cerebrovasculares

Dentro de las Enfermedades Cerebrovasculares seg√ļn D√≠ez-Tejedor (2001) podemos distinguir:

  • ACV isqu√©mico, es el m√°s com√ļn ya que representa el 80% de los casos y son el resultado de una oclusi√≥n vascular por la presencia de un coagulo. Dentro de esta patolog√≠a se pueden diferenciar: 
  1. Ataque isqu√©mico transitorio (AIT), siendo episodios de disminuci√≥n neurol√≥gica focal de breve duraci√≥n con recuperaci√≥n total de la persona en menos de 24 horas. Dentro de los mismos se pueden distinguir: 
  • AIT carot√≠deo se manifiesta con disfunci√≥n motora de las extremidades y/o hemicara contralateral, p√©rdida de visi√≥n, afasia (trastorno del lenguaje), s√≠ntomas sensitivos‚Ķ 
  • AIT vertebrobasilar, con presencia de disartria (trastorno de la ejecuci√≥n motora del habla), disfagia (trastorno de la degluci√≥n), diplop√≠a, v√©rtigo, ataxia (alteraci√≥n en la coordinaci√≥n de movimientos), alteraciones sensitivas, disfunci√≥n motora con cualquier combinaci√≥n‚Ķ 
  • Infarto cerebral o ictus isqu√©mico establecido, tiene lugar cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente larga como para producir un √°rea de necrosis, y esto normalmente sucede cuando la alteraci√≥n neurol√≥gica dura m√°s de 24 horas. Dependiendo del mecanismo del infarto cerebral, el mismo puede ser tromb√≥tico, emb√≥lico o hemodin√°mico. 
  • ACV hemorr√°gico, es la entrada de sangre al enc√©falo, secundaria a la rotura de un vaso sangu√≠neo. 

Manifestaciones clínicas

Dada la complejidad de los Accidentes Cerebrovasculares en cuanto a la clasificación y localización de la lesión, resulta complejo establecer de forma concreta las manifestaciones clínicas de los mismos, ya que en cada una de las lesiones la sintomatología es diferente. A pesar de esto, a continuación se exponen las más habituales.

En el caso de un Ataque Isqu√©mico Transitorio (AIT) los s√≠ntomas tienen una duraci√≥n inferior a 24 horas, normalmente van desde los pocos segundos hasta unos 10 a 15 minutos. En funci√≥n de la localizaci√≥n de ese AIT, la sintomatolog√≠a puede ser la siguiente: 

  • Territorio carot√≠deo, el s√≠ntoma m√°s evidente es la p√©rdida visual completa o incompleta en un ojo, as√≠ como la afasia cuando se produce en el hemisferio dominante. Otros de los s√≠ntomas pueden ser disartria, paresia faciobraquial contralateral, alteraciones sensitivas‚Ķ 
  • Territorio vertebrobasilar, las lesiones en esta √°rea pueden producir s√≠ntomas motores y/o sensitivos bilaterales, ataxia, desequilibrio, as√≠ como disartria y ceguera bilateral, aunque en algunas ocasiones estos s√≠ntomas no se manifiestan de forma clara y no son significativos para establecer un diagn√≥stico diferencial. 

En un infarto cerebral o ictus isqu√©mico, tambi√©n existen diferentes s√≠ntomas en funci√≥n de c√≥mo se haya producido la lesi√≥n, apreci√°ndose lo siguiente: 

  • D√©ficits motores o sensitivos de forma fluctuante.
  • Ceguera monocular. 

Los ACV hemorr√°gicos, suelen iniciarse de forma gradual en la mayor√≠a de los casos con p√©rdida de la conciencia, estupor, cefalea, n√°useas, v√≥mito y d√©ficits neurol√≥gicos relacionados con la localizaci√≥n dentro del SNC de la lesi√≥n. Cuando se realiza la valoraci√≥n inicial del paciente con esta patolog√≠a los s√≠ntomas m√°s observados son afasia no fluente cuando la lesi√≥n se encuentra en el hemisferio dominante, deterioro de la conciencia, hemiplejia, alteraciones sensitivas, en casos agudos estado de m√≠nima consciencia‚Ķ 

Ilustración interrogación

Alteraciones miofuncionales

Como se ha mencionado anteriormente las manifestaciones clínicas en los ACV son muy variadas y en algunas ocasiones en función del área cerebral afectada, las estructuras encargadas de funciones básicas como la respiración o la deglución se encuentran comprometidas, al igual que puede suceder con las estructuras implicadas (pares craneales, cavidad oral, …)

En relación a la deglución se pueden apreciar las siguientes alteraciones:

  • Dificultades en el manejo del bolo: una vez introducido el alimento en la cavidad oral, resulta complejo moverlo de forma adecuada en la misma y llegar a compactarlo para su degluci√≥n, pudiendo quedar pegado al paladar o a cualquier otra estructura de la cavidad.
  • Degluci√≥n fragmentada con residuo en la cavidad oral: consecuencia de las dificultades en el manejo del bolo, la degluci√≥n del alimento se hace en varias veces, quedando resto de alimento en la cavidad. 
  • Enlentecimiento del reflejo deglutorio: el reflejo deglutorio es el que se desencadena para impulsar el alimento y proteger la laringe; si dicho reflejo se encuentra enlentecido el cierre de la v√≠a a√©rea para proteger la laringe llega demasiado tarde pudiendo producir aspiraciones y penetraciones de alimento a las v√≠as respiratorias, con sus consiguientes complicaciones como la neumon√≠a.
  • Reducci√≥n del peristaltismo far√≠ngeo: el peristaltismo far√≠ngeo es la contracci√≥n muscular que se inicia en la nasofaringe hacia la hipofaringe durante la degluci√≥n; cuando se produce una reducci√≥n de dichas contracciones el alimento presenta dificultades para llegar al es√≥fago.
  • Presencia de reflujo nasal: como consecuencia de un cierre incompleto pueden salir al exterior por la nariz restos de alimento, especialmente l√≠quidos.
  • Sialorrea: siendo una patolog√≠a oral consistente en el exceso de saliva en la cavidad oral.

Si nos centramos en el habla las alteraciones m√°s comunes son:

  • Tasa de habla variable con tendencia lenta: la velocidad del habla durante las producciones var√≠a, aunque por lo general suele encontrarse enlentecida.
  • Articulaci√≥n enlentecida y con distorsiones conson√°nticas: la articulaci√≥n suele presentarse esforzada, especialmente en los fonemas conson√°nticos, pudiendo incluso a condicionar la inteligibilidad del habla de la persona. 
  • Pausas inapropiadas entre palabras: durante las emisiones se producen pausas entre las palabras que componen el discurso, pudiendo ser provocadas por las alteraciones en la articulaci√≥n e incluso por la mec√°nica respiratoria.
  • Intensidad disminuida: el volumen del discurso se encuentra disminuido, agrav√°ndose esta situaci√≥n al final de las oraciones, como consecuencia en m√ļltiples ocasiones de una capacidad respiratoria reducida.
  • Uso reducido de los diversos patrones entonativos: las diversas emisiones suelen presentar un mismo patr√≥n entonativo, sin inflexiones voc√°licas ante oraciones exclamativas o interrogativas e incluso dentro de las oraciones.
  • Nasalidad: como consecuencia de un cierre incompleto del velo del paladar parte del flujo a√©reo destinado a la fonaci√≥n, sale al exterior por la cavidad nasal modificando la resonancia de los sonidos y convirtiendo fonemas orales en nasales.
  • Voz d√©bil, soplada: debido a los cierres incompletos tanto del velo del paladar como de las cuerdas vocales la voz se presenta alterada.

En cuanto a las alteraciones en la respiración, las más habituales son:

  • Capacidad vital reducida: la m√°xima cantidad de aire que puede ser exhalada despu√©s de una inspiraci√≥n profunda es inferior a la estimada, condicionando la longitud de las producciones durante el habla. 
  • Inspiraciones audibles y abundante: como consecuencia de la capacidad vital reducida para poder emitir un enunciado es necesario realizar varias inspiraciones siendo en algunas ocasiones las mismas audibles debido al cierre nasal incompleto.
  • Reducci√≥n de emisiones por ciclo respiratorio: las producciones orales son m√°s breves, ya que el flujo de aire en cada ciclo respiratorio es menor.
Ilustración: inspiración y espiración

Adem√°s de las alteraciones a nivel miofuncional ya citadas, tambi√©n es com√ļn encontrar alteraciones en la sensibilidad, pudiendo ser extraoral y afectando a la cara, o intraoral y condicionando la sensibilidad de la cavidad oral. Dichas alteraciones en la sensibilidad pueden provocar hipersensibilidad es decir una respuesta aumentada o hiposensibilidad siendo una respuesta disminuida ante diversos est√≠mulos t√©rmicos, t√°ctiles e incluso a las consistencias de los alimentos.

Intervenci√≥n 

Lo primero que debemos tener presente es el hecho de que para llevar a cabo una intervención adecuada en cada una de las alteraciones mencionadas anteriormente es imprescindible que se realice una valoración por parte de un Logopeda especializado en Terapia Miofuncional.

Una vez que se recabe la información necesaria se elabora un plan de intervención teniendo siempre en cuenta los siguientes objetivos generales:

  • Lograr una postura corporal adecuada tanto durante la fonaci√≥n y la degluci√≥n como en reposo.
  • Mejorar la t√©cnica respiratoria, regulando el ritmo y la capacidad.
  • Adecuar la funcionalidad de la musculatura orofacial implicada en las funciones estomatogn√°ticas.
  • Regular las alteraciones en la sensibilidad y en los reflejos.
  •  Conservar la inteligibilidad y funcionalidad del lenguaje oral.
  • Mantener una degluci√≥n segura y eficaz.

Además de los objetivos generales referidos, en las Enfermedades Cerebrovasculares, las alteraciones varían en función del lugar en el que se produzcan las lesiones, pudiendo ser los objetivos específicos más habituales los siguientes:

  • Aumentar la capacidad vital mediante la implantaci√≥n de una respiraci√≥n diafragm√°tica.
  • Regular la duraci√≥n y la periodicidad de los ciclos espiratorios, evitando la descoordinaci√≥n de los mismos y las producciones escasas por cada uno de ellos, y evitar adem√°s la sonoridad de los mismos.
  • Mejorar la coordinaci√≥n fonorespiratoria para evitar las producciones breves, as√≠ como la voz d√©bil y soplada.
  • Potenciar una correcta impostaci√≥n vocal haciendo un uso adecuado del flujo a√©reo que permita una fonaci√≥n con diversos patrones entonativos, as√≠ como un aumento de la intensidad.
  • Mejorar la inteligibilidad del habla, mediante una correcta articulaci√≥n, disminuyendo especialmente las distorsiones conson√°nticas y los movimientos lentos.
  • Potenciar la funcionalidad del mecanismo velofaringeo para disminuir as√≠ la nasalizaci√≥n de la voz, as√≠ como el reflujo nasal durante la degluci√≥n.
  • Mejorar la formaci√≥n y el manejo del bolo en la cavidad oral, optimizando la movilidad lingual.
  • Emplear maniobras deglutorias, especialmente degluci√≥n supragl√≥tica, para potenciar el reflejo deglutorio y evitar los residuos en la hipofaringe; as√≠ como degluci√≥n forzada para disminuir las alteraciones en el peristaltismo lar√≠ngeo.
  • Modificar vol√ļmenes y consistencias e informar al paciente y al familiar para llevarlas a cabo en el domicilio.
  • Normalizar el estado de la sensibilidad tanto intra como extraoral.

Referencias bibliogr√°ficas

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Susanibar F; Dioses A; Castillo J. (2014) Tratado de evaluación de Motricidad Orofacial y áreas afines. Madrid. EOS.

María Herreros Fontaneda

Logopeda Colegiada n¬ļ: Ex 06/171

Directora y Neurologopeda en Di√°logo Neurologopedia

M√°ster en Logopedia Cl√≠nica en Da√Īo Cerebral (Neurologopedia)

M√°ster en Terapia Miofuncional.

Experta en Trastorno del Espectro Autista y TICs

Máster en Atención Temprana

Práctica clínica desde 2012

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