Disfagia en el Daño Cerebral Adquirido

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Resumen: La disfagia es la dificultad para deglutir adecuadamente los alimentos y para tragar líquidos. Dependiendo en qué fase (Fase Oral, Fase Faríngea o Fase Esofágica) la rehabilitación seguirá una serie de estrategias para adecuar el tratamiento al paciente, usando técnicas de compensación y técnicas propias del tratamiento.

Palabras clave: Disfagia, Deglución, Evaluación, Rehabilitación.

La disfagia neurógena se refiere a la dificultad o incapacidad para deglutir, que aparece en el contexto de una lesión del sistema nervioso. La deglución es un proceso neuromuscular complejo que, requiere de la perfecta coordinación de los grupos musculares y estructuras del sistema nervioso implicados en la activación y secuenciación de las diferentes fases de la deglución. Cualquier alteración ocasionada durante este complejo mecanismo puede provocar disfagia.

Según el origen o etiología de la disfagia neurógena puede diferenciarse, la disfagia que aparece en la fase aguda de la enfermedad como Ictus o Traumatismo Craneoencefálico (TCE) o la disfagia que, acontece en enfermedades crónicas o musculares degenerativas (enfermedad de Párkinson, Esclerosis múltiple, Esclerosis lateral amiotrófica, distrofia oculofaríngea …) 

El ictus agudo es la causa más frecuente de disfagia neurógena; está presente en 6 de cada 10 pacientes con ictus agudo. Por ello, la precocidad de su detección, evaluación y tratamiento es esencial dado que cualquier alteración en las fases de la deglución puede desencadenar complicaciones relacionadas con la nutrición, hidratación y seguridad.

Deglución normal

Deglutir es un proceso neuromuscular complejo, que constituye una función básica esencial para la supervivencia.

Supone la acción coordinada de un grupo de estructuras situadas en cabeza, cuello y tórax, e implica una secuencia de acontecimientos en los que unos esfínteres funcionales se abren para permitir la progresión del bolo, trasportándolo desde la boca al esófago, y se cierran al paso de éste para impedir falsas rutas y proteger la vía aérea”. [1]Velasco y García-Peris, 2009, p.56

Esta secuencia de acontecimientos comprende tres fases perfectamente coordinadas

  • Fase oral. Se produce la preparación del bolo y el paso del alimento desde la boca hasta la faringe. En esta fase “la deglución está sometida a control voluntario, a diferencia de las siguientes fases que serán involuntarias”.[2]Molina Gil, Guerra Blanco y Gutiérrez Fonseca, 2014
  • Fase preparatoria oral durante este proceso se produce la percepción del alimento, su introducción en la boca, la masticación y la formación del bolo.
  • Fase de transporte oral comienza cuando se transporta el bolo desde la boca hasta la faringe “El paso del bolo a través del istmo de las fauces determina el fin de la fase oral y desencadena el reflejo deglutorio”. [3]Molina Gil, Guerra Blanco y Gutiérrez Fonseca, 2014
  • Fase faríngea abarca una serie de procesos secuenciales altamente coordinados, que se desencadenan desde que se inicia el reflejo deglutorio hasta la apertura del esfínter esofágico superior (EES) y la entrada del bolo en el esófago. Los cuatro procesos que se dan en esta fase son “el cierre del esfínter velofaríngeo, la oclusión del esfínter laríngeo, la propulsión del bolo a través de la faringe y la apertura del EES” .[4]Molina Gil, Guerra Blanco y Gutiérrez Fonseca, 2014
  • Fase esofágica comprende el tránsito del bolo desde el EES hasta el estómago, gracias a los movimientos peristálticos de la musculatura del esófago y a la relajación coordinada del esfínter esofágico inferior (EEI).

Como referencian Humbert, Michou, MacRae y Crujido (2012) estas fases están fisiológicamente conectadas, hacer una diferenciación entre ellas ayuda a explicar los mecanismos de control neurológicos asociados al proceso de deglución como un todo.

Figura 1. Imagen superior izquierda: anatomía normal; imagen superior derecha: fase oral; imagen inferior izquierda: fase faríngea; imagen inferior derecha: fase esofágica. Fuente: Hickey JV. Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott, Williams & Wilkins; 2014

La finalidad de la deglución es la nutrición del individuo y sus dos características fundamentales son: la eficacia, que se refiere al mantenimiento de una adecuada nutrición e hidratación, y la seguridad, que alude a la posibilidad de realizar las dos funciones sin que se produzcan complicaciones respiratorias.

Disfagia

La palabra disfagia está formada por dos términos griegos, el prefijo dys- (dificultad) y el sufijo -phagia (comer), se define como “dificultad para comer”. 

La disfagia es un síntoma que implica la dificultad para preparar o transportar el bolo alimenticio desde la boca al estómago. [5]Clavé, Terré, Kraa y Serra, 2004 Está provocado por una deficiencia en cualquiera de las tres etapas de la deglución, “en la que puede existir una sensación de adherencia u obstrucción del paso de los alimentos a través de la boca, faringe o esófago, afectando a la seguridad de la vía aérea”.[6]Suárez-Escudero, Rueda y Orozco, 2018, p.94

Los atragantamientos, la regurgitación nasal, la sensación de residuo oral o faríngeo, la pérdida de peso, la tos, los cambios en la voz asociados a la deglución, la disminución de la sensibilidad oral, la dificultad para manejar las secreciones orales, la deglución fraccionada, el empleo de la musculatura accesoria o la disnea durante y tras las comidas, son algunos de los signos clínicos que cursan en la disfagia.

Desde un punto de vista anatómico, la disfagia puede clasificarse en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. En los dos casos, su etiología puede deberse a alteraciones de origen orgánico o funcional, y afectar a todo tipo de población desde bebés a ancianos. 

La disfagia orofaríngea comprende “las alteraciones de la deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del esfínter esofágico superior y supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas. La disfagia esofágica se refiere a las alteraciones en el esófago superior, cuerpo esofágico, el esfínter inferior y cardias, generalmente es producida por causas mecánicas, y supone el 20% de las disfagias que se diagnostican” .[7]Velasco, Arreola, Clavé y Puiggrós, 2007, p.157

Es importante detectar la disfagia, dado que “puede conducir a dos tipos de complicaciones relacionadas con la alteración de la seguridad y eficacia” [8]Quintana, Hurtado, Álvarez-Calderón y Patiño, 2018: desnutrición y deshidratación, así como problemas respiratorios que agravan la calidad de vida del paciente. 

En el caso de la disfagia orofaríngea, puede estar provocada por una penetración o aspiración de alimento. La penetración se refiere al paso del alimento a la vía respiratoria quedando éste por encima de las cuerdas vocales, en el vestíbulo laríngeo. La aspiración se produce cuando el alimento traspasa el espacio glótico; cabe diferenciar entre las aspiraciones clínicas o silentes, éstas últimas son asintomáticas.

Disfagia tras un ictus

La disfagia neurógena se refiere a la dificultad o incapacidad para deglutir los alimentos, que aparece en el contexto de una lesión del sistema nervioso. 

Como anteriormente se cita, la deglución es un proceso neuromuscular complejo que requiere de una alta coordinación y secuenciación, “cualquier enfermedad que afecte al córtex, tractos subcorticales, tronco encefálico, unión neuromuscular o músculo puede alterar el complejo mecanismo de la deglución y provocar trastornos de la deglución”. [9]Lión Vázquez, 2018

Según la clínica de la disfagia neurógena, puede diferenciarse la disfagia que aparece en la fase aguda de la enfermedad como Ictus o Traumatismo Craneoencefálico (TCE) o la disfagia que acontece en enfermedades crónicas o neuromusculares degenerativas (enfermedad de Párkinson, Esclerosis múltiple, Esclerosis lateral amiotrófica, distrofia oculofaríngea…)

Desde un punto de vista anatómofisiológico, según Terré Boliart (2009) en general en la patología neurológica las fases más afectadas son la fase oral y la fase oro-faríngea, quedando en general preservada, la fase esofágica.

El ictus es la causa más frecuente de disfagia neurógena; está presente en 6 de cada 10 pacientes con ictus agudo. Martino, Foley, Bhogal, Diamant, Speechley, y Teasell (2005) refieren que dependiendo de los criterios de detección, método diagnóstico y evaluación, junto a las características del ictus, los trastornos de la deglución se encuentran entre el 29-81% de los pacientes

Según informan Broadley, Cheek, Salonikis, Whitham, Chong, Cardone, Alexander, Tylor y Thompson (2005) la prevalencia de disfagia desciende hasta un 10% a los 14 días tras producirse un ictus. No obstante, “aunque la mayoría de los pacientes se recuperan de la deglución espontáneamente, una minoría significativa todavía padece trastornos de la deglución a los seis meses.[10]Cohen et al., 2016

La disfagia es un síntoma diagnosticable, la precocidad de su detección y tratamiento juegan papel clave en la disminución de los riesgos de deshidratación, desnutrición y aspiración. Además de las consecuencias físicas citadas, “la disfagia tiene un impacto significativo en el bienestar psicológico y en el nivel de independencia de las personas afectadas, asociándose en muchos casos a baja autoestima y depresión” .[11]Dziewas et al., 2016

El complejo mecanismo necesario para que la función deglutoria se desencadene de forma eficaz y segura precisa de un control estricto que, tras un daño producido en el sistema nervioso central bien por un ictus hemorrágico o isquémico puede comprometer una o varias fases de la deglución; “además un déficit selectivo de la función cognitiva que altere el inicio de la deglución, también puede estar implicado” .[12]Orozco, Garrido, Paredes, 2012

Identificar la alteración o alteraciones específicas en cada caso es complicado, pero imprescindible para la correcta evaluación e intervención. Los trastornos de la deglución en el paciente con ictus son variables, en la fase orofarígea podemos encontrar uno o varios procesos afectados. Según Orozco et al., (2012) algunos incluyen:

  • Compromiso de la función cognitiva con déficit de atención que puede dificultar el inicio de la deglución.
  • Apraxia deglutoria o déficit sensorio-motor, puede dar lugar a babeo; residuo oral; alteraciones del control lingual que imposibilitan la formación y transporte del bolo; escape del alimento por un sellado labial incompetente; disminución de la eficacia masticatoria secundario a paresia facial, entre otros.
  • La descoordinación linguo-faríngea también puede producir alteraciones sensitivas en los procesos implicados en la fase oral o faríngea, que interrumpen la vía aferente del reflejo deglutorio.
  • Defecto propulsivo oral y Defecto palatogloso, principal signo en la fase oral que compromete la seguridad.
  • Retraso en el disparo o falta de fuerza del reflejo deglutorio, produce una disminución de la excursión laríngea por debilidad, con inclinación epiglótica deficiente y cierre glótico incompleto, que puede dar lugar a residuo postdeglutorio.
  • Penetración o aspiración.

Evaluación de la disfagia orofaríngea

La detección de los trastornos de la deglución en la fase aguda de un ictus es esencial, la precocidad de su diagnóstico puede ser determinante para la evolución en cuestión del caso. La premisa principal será realizar una evaluación completa por parte de un equipo multidisciplicar, adaptada a las necesidades del paciente, para identificar el riesgo de disfagia orofaríngea.

La valoración estará centrada en la anamnesis (protocolo de historia clínica) y resultados de la exploración clínica con el fin de planificar la estrategia de tratamiento más adecuada “lo ideal es no iniciar la alimentación por vía oral en ningún paciente tras un ictus sin haber hecho un despistaje al menos clínico de una posible alteración de la deglución” .[13]Lión Vázquez, 2018

Se evaluará previamente la conciencia, postura, respiración, voz y anatomíafuncional orolinguofacial.

Para la valoración del nivel de consciencia del paciente, se recomienda el empleo de escalas como la de Glasgow o Ramsay, y Minimental Test.

Como citan Peña, López, Gúzman, Jara, Salgado, Sepúlveda y Zapata (2015) también será relevante estar alerta ante las alteraciones del lenguaje: el 73,3% de los casos con disfagia presentó disfagia más afasia o disartria o apraxia del habla, mientras que sólo el 26,7% tuvo exclusivamente disfagia.

Existen diferentes pruebas de screening para valorar las funciones de alimentación aplicables a la población adulta mediante Test de Pippo o 3oZ Water Test, Test de EVANS en pacientes traqueotomizados, MECV-V del Dr. Pere Clavé (Método de exploración clínica volumen-viscosidad).     

Otras pruebas de exploración destacadas son The Gugging Swallowing Screen (Guss), Eating Assessment Tool-10 (EAT-10), Swallow Questionnaire (SWALL-QOL), Swallow Function Scoring System” (SFSS), entre otras.

Las pruebas instrumentales más utilizadas son la videoendoscopia de la deglución (FEES) y la videofluoroscopia de la deglución (VDF), capaces de detectar las aspiraciones silentes que, “suponen prácticamente la mitad de los pacientes con ictus y hasta el 41 % en los pacientes con TCE” .[14]Terré, 2009

Intervención logopédica en disfagia

Tras la exploración instrumental y evaluación clínica exhaustiva se plantea la estrategia de tratamiento individual para cada paciente, centrada en el pronóstico; estado cognitivo, psicológico, familiar y motivacional, función respiratoria y respuesta a las técnicas de intervención empleadas.

El tratamiento convencional descrito por Bascuñana y Gálvez (2003) clasifica las estrategias de rehabilitación en dos grandes grupos: las técnicas de compensación y las técnicas propiamente de tratamiento

Las técnicas compensatorias engloban: cambios posturales, modificación del volumen y velocidad de administración del bolo, adaptaciones en la dieta (modificación de la textura, volumen o consistencia), empleo de prótesis intraorales o técnicas de incremento sensorial. 

Las técnicas terapéuticas “incluyen tanto maniobras deglutorias específicas como técnicas que trabajan sobre los mecanismos de la deglución de forma indirecta” [15]Bueno y Oubiña, 2018, p.117. Las maniobras deglutorias son: deglución supraglótica, super-supraglótica, deglución forzada, maniobra de Mendelsohn y la maniobra de Masako.

En los últimos años se han propuesto otras técnicas terapéuticas siendo una de las más innovadoras la electroestimulación. Los hallazgos encontrados tras el análisis sobre los efectos de la electroestimulación combinada con la terapia logopédica, en diversos estudios evidencian un mayor éxito de intervención en aquellos sujetos que presentan daño neurológico sobrevenido. Este resultado se puede suponer por la afección de los músculos de la deglución que, implica la atrofia de los músculos o pérdida de fuerza debido a la falta de uso o la alimentación por sonda. Otra explicación podría deberse como apoyan Kushner, Peters, Eroglu, Perless-Carroll y Johnson-Greene (2013); Sun, Hsu, Lin, Sun, Chang, Hsieh y Wang (2013) y Terré y Mearin (2015) a la actuación de los principios de neuroplasticidad. La influencia que ejerce el estímulo sensoriomotor sobre el sistema nervioso periférico, actúa de manera clave en la reorganización cerebral después del ictus, permitiendo recuperar la función de deglución. 

Referencias bibliográficas

  1. Bascuñana Ambrós, H., & Gálvez Koslowski, S. (2003). Tratamiento de la disfagia orofaríngea. Rehabilitación, 37(1), 40–54. 
  2. Broadley, S., Cheek, A., Salonikis, S., Whitham, E., Chong, V., Cardone, D., Alexander, B., Tylor, J., & Thompson, P. Predicting Prolonged Dysphagia in Acute Stroke: The Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagic Stroke (RAPIDS). Dysphagia. 2005 Fall;20(4):303-10.
  3. Bueno Herrera, J., & Oubiña Cacabelos, A. (2018). Rehabilitación de la disfagia. Disfagia orofaríngea: actualización y manejo en poblaciones específicas, 117-134.
  4. Clavé, P., Terré, R., Kraa, M., & Serra, M. (2004). Actitud a seguir ante una disfagia orofaríngea. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 119-131.
  5. Cohen, D. L., Roffe, C., Beavan, J., Blackett, B., Fairfield, C. A., Hamdy, S., Havard, D., McFarlane, M., McLauglin, C., Randall, M., Robson, K., Scutt, P., Smith, C., Smithard, D., Sprigg, N., Warusevitane, A., Watkins, C., Woodhouse, L., & Bath, P. M. (2016). Post-stroke dysphagia: A review and design considerations for future trials. International Journal of Stroke, 11(4), 399–411. 
  6. Dziewas, R., Beck, A. M., Clave, P., Hamdy, S., Heppner, H. J., Langmore, S. E., Leischker, A., Martino, R., Pluschinski, P., Roesler, A., Shaker, R., Warnecke, T., Sieber, C. C., Volkert, D., & Wirth, R. (2016). Recognizing the Importance of Dysphagia: Stumbling Blocks and Stepping Stones in the Twenty-First Century. Dysphagia, 32(1), 78–82
  7. Humbert, I., Michou, E., MacRae, P., & Crujido, L. (2012). Electrical stimulation and swallowing: how much do we know? Seminars in Speech and Language, 33(03), 203–216.
  8. Kushner, D. S., Peters, K., Eroglu, S. T., Perless-Carroll, M., & Johnson-Greene, D. (2013). Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube–dependent dysphagia during inpatient rehabilitation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 92(6), 486–495. 
  9. Lión Vázquez, S. (2018). Rehabilitación de la disfagia. Disfagia orofaríngea: actualización y manejo en poblaciones específicas, 243-251.
  10. Logemann, J. (1993). Manual for the videofluoroscopic study. Austin: PRO-ED.
  11. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, & Teasell R. Dysphagia after stroke. Stroke 2005; 36: 2756–2763
  12. Molina Gil, B., Guerra Blanco, FJ., Gutiérrez Fonseca, R. Disfagia y aspiración. Libro virtual de formación en otorrinolaringología SEORL. Capítulo 120. 1ª ed. Madrid. 2014. Sociedad Española de Otorrinolaringología y patología Cervico-Facial SEORL-PCF. 
  13. Orozco, G, Garrido, E., & Paredes, V. Disfagia en el Paciente con Enfermedad Cerebrovascular. Rev. Ecuat. Neurol. 2012. Vol. 21, No 1-3: 96-101.
  14. Peña Chávez, R., López Espinoza, M., Guzmán Inostroza, M., Jara Parra, M., Salgado Ferrada, C., Sepúlveda Arriagada, C., & Zapata Sepúlveda, P. (2015). Factores asociados a la disfagia orofaríngea postictus. Revista de Neurología, 61(07), 295. 
  15. Quintana Sanjuás, A., Hurtado Ruzza, R., Álvarez-Calderón Iglesias, O., & Patiño Castiñeira, B. (2018). Disfagia orofaríngea: definición, epidemiología y calidad de vida. Disfagia orofaríngea: actualización y manejo en poblaciones específicas, 1-8.
  16. Suárez Escudero, J. C., Rueda Vallejo, Z. V., & Orozco, A. F. (2018). Disfagia y neurología: ¿una unión indefectible? Acta Neurológica Colombiana, 34(1), 92–100. 
  17. Sun, S., Hsu, C., Lin, H., Sun, H., Chang, P., Hsieh, W., & Wang, J. (2013). Combined neuromuscular electrical stimulation (NMES) with fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) and traditional swallowing rehabilitation in the treatment of stroke-related dysphagia. Dysphagia, 28(4), 557–566. 
  18. Terré Boliart R. Disfagia orofaríngea secundaria a daño cerebral: diagnostico, evolución, factores pronósticos y tratamiento con toxina botulínica. [Tesis doctoral]. [Internet]. Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona. 2009. 
  19. Terré, R., & Mearin, F. (2015). A randomized controlled study of neuromuscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury. European Journal of Neurology, 22(4), 687–696. 
  20. Velasco, M., Arreola, V., Clavé, P., & Puiggrós, C. (2007). Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento. Nutrición Clínica en Medicina, 174-202.
  21. Velasco, M., & García-Peris, P. (2009). Causas y diagnóstico de la disfagia. Nutrición Hospitalaria, 56-65.
Gemma Martín Cebolla

Logopeda Colegiada 28/0532

Logofoniatra.

Logopeda en UDVL-  Unidad de Disfagia, Voz y Logopedia.

Máster en Motricidad y Sensibilidad Orofacial por la Universidad Complutense de Madrid.

Certificación para la Terapia con VitalStim y Peritajes Logopédicos.

Especialista en Patología Vocal.

Bibliografía

Bibliografía
1Velasco y García-Peris, 2009, p.56
2,
3,
4
Molina Gil, Guerra Blanco y Gutiérrez Fonseca, 2014
5Clavé, Terré, Kraa y Serra, 2004
6Suárez-Escudero, Rueda y Orozco, 2018, p.94
7Velasco, Arreola, Clavé y Puiggrós, 2007, p.157
8Quintana, Hurtado, Álvarez-Calderón y Patiño, 2018
9,
13
Lión Vázquez, 2018
10Cohen et al., 2016
11Dziewas et al., 2016
12Orozco, Garrido, Paredes, 2012
14Terré, 2009
15Bueno y Oubiña, 2018, p.117

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