La música en la rehabilitación en la afasia y el Daño Cerebral Adquirido

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Resumen: El procesamiento de la música en el cerebro implica la interacción de diversas funciones cognitivas y emocionales que involucran una extensa red fronto-temporoparietal, es decir, a gran parte del cerebro y zonas directamente relaciones con la producción y comprensión del lenguaje. Debido a la intencionalidad comunicativa del lenguaje y la música, y a los diferentes componentes que comparten, esta última resulta útil en la rehabilitación del lenguaje. En concreto, a continuación, se hablará sobre la Terapia de Entonación Melódica (TEM).

Palabras claves: Afasia, lenguaje, música, musicoterapia, TEM, funciones cognitivas, áreas.

Zonas cerebrales compartidas

¿Qué áreas del cerebro están implicadas en este proceso? El sonido musical entra en el oído y la información viaja a través del tronco cerebral y el mesencéfalo hasta llegar a la corteza auditiva primaria y secundaria (ubicadas en la zona temporal superior).
Además de estas áreas también participan el cerebelo, los ganglios basales, la corteza premotora dorsal y el área motora suplementaria (encargados del control motor y la percepción temporal).

Relación entre canto y habla

La percepción de la música implica diferentes tareas que combinan habilidades motoras y cognitivas, además de la percepción, la emoción y la memoria. La producción verbal, ya sea en canto o en habla, es mediada por el mismo sistema, pero la producción melódica y la producción del habla tienen rutas diferentes.
El canto implica estructuras motoras bilaterales predominando el hemisferio derecho, sobre todo regiones auditivas, insulares y premotoras (zonas que a la hora de realizar terapias musicales deben de estar en buen estado).

Como hemos nombrado anteriormente, la producción y procesamiento de la música y del lenguaje se hacen de manera distinta en el cerebro. Conocemos que la lateralización del lenguaje es izquierda, aunque tiene muchas activaciones bilaterales. Podemos afirmar que el hemisferio izquierdo se encarga normalmente del lenguaje y de los aspectos temporales de la música y que el hemisferio derecho se ocupa de la música y de los aspectos melódicos del lenguaje. Y a su vez el hemisferio derecho es capaz de asumir funciones del hemisferio izquierdo cuando este está dañado.
Además, el lenguaje y la música comparten redes para la preparación y la ejecución motoras, así como el feedbacksensorial necesario para la producción vocal. La música ofrece la posibilidad de activar estas estructuras y áreas homólogas del lenguaje en el hemisferio derecho, lo que, en el caso de la afasia, permite rehabilitar en cierta medida el lenguaje.

Cambios cerebrales

La música es capaz de provocar cambios anatómicos y funcionales en el cerebro de aquellas personas que la practican. Estudios con músicos muestra cómo la música influye en su cerebro, se ha podido observar que las áreas implicadas en el procesamiento y ejecución musical son diferentes entre músicos y personas que no practican música.
Estructuras como el cuerpo calloso se ven aumentadas de manera significativa en músicos profesionales, también la corteza motora primaria tiene mayor simetría interhemisférica y mayor tamaño. Además de estas diferencias estructurales, los músicos tienen mayor volumen de sustancia gris en áreas motoras, auditivas y visoespaciales (áreas de producción y percepción musical). Este hecho hace que la terapia musical favorezca también la intervención en daño neurológico causado por de enfermedades neurodegenerativas.
El cuerpo calloso es una estructura que se encarga de la conexión interhemisférica y de ahí nace la hipótesis de que haya una mayor velocidad de transferencia interhemisférica. Por lo tanto, puede ser una de las causas de porque el hemisferio derecho puede activar estructuras homólogas del lenguaje que pertenecen al hemisferio izquierdo.

Música y lenguaje

Existen diferentes terapias basadas en la música para la rehabilitación y estimulación del lenguaje, que se basan en el ritmo, entonación, canto y respiración, entre otros aspectos musicales.
La rehabilitación de las afasias por medio de las técnicas que involucran la música, como la Terapia de Entonación Melódica (TEM), han tenido una gran eficacia en la rehabilitación neurológica del lenguaje.
La TEM es una de las principales técnicas utilizadas en la rehabilitación del lenguaje en personas con afasia no fluente. Fue creada en 1976 por Sparks y Cols., con el intento de estimular el lenguaje expresivo de afásicos no fluentes muy graves. Este método utiliza los elementos musicales del habla (melodía y ritmo) para promocionar la expresión del lenguaje centrándose en la función preservada (canto) e implicando las regiones del hemisferio derecho no dañadas que se pueden encargar del lenguaje.

La TEM consiste en entrenar a los pacientes afásicos a llevar el ritmo de las frases orales, a medida que sonentonadas por el logopeda, y posteriormente el paciente debe intentar reproducir la frase manteniendo a su vez el ritmo y la entonación. A medida que la terapia progresa, el logopeda va eliminando la estimulación y el paciente puede llegar a suspender el ritmo, pero manteniendo la entonación. (Ardila, 2005)
La idea de usar el canto como método terapéutico surgió a partir de las observaciones de que determinados afásicos no fluentes eran capaces de cantar y decir palabras en el contexto de una canción.
Este tipo de terapia ha mostrado ser especialmente útil en pacientes afásicos con alteraciones en la producción, pobreza en la agilidad verbal, comprensión relativamente conservada y pobre repetición, como en pacientes con afasia de Broca y afasia motora.

La TEM cuenta con dos componentes:

  • Entonación de palabras y frases simples usando un contorno melódico similar a la prosodia del habla
  • Tamborileo rítmico de la mano izquierda que acompaña la producción de cada sílaba y sirve de catalizador para la fluencia.

Estos componentes activan (para su realización y en ella) regiones frontotemporales en el hemisferio derecho, lo que hace de la TEM una terapia útil para personas con grandes lesiones en el hemisferio izquierdo y que necesitan para su rehabilitación implicar el derecho.

Varios estudios han expuesto signos de neuroplasticiddad provocado por la TEM, al notar la extensión de circuitos neuronales del lenguaje lesionados en el hemisferio izquierdo hacia las áreas homologadas del lenguaje en el hemisferio derecho. Este desplazamiento interhemisférico podría darse gracias al componente melódico adicional, el cual es procesado principalmente por el hemisferio derecho. A esto también contribuye el componente rítmico de esta técnica, el cual se aplica en la distribución silábica de la frase, y en el movimiento rítmico de la mano.

La sincronización de las neuronas motoras y auditivas sucede cada vez que el cerebro detecta una estructura rítmica, y este mismo principio se da en la rehabilitación del lenguaje mediante la TEM. La regulación del fraseo y la sincronización rítmica de las silabas con el movimiento de la mano, activan predominantemente circuitos en las regiones auditivas, prefrontales y parietales del hemisferio derecho. Estos circuitos implican redes sensoriomotoras del hemisferio derecho e impulsa la producción verbal, potenciando así el emparejamiento auditivo-motor.

Se ha podido comprobar que, con la TEM intensiva, el fascículo arqueado (área que conecta las funciones auditivo-motoras) en el hemisferio derecho aumenta de tamaño, así como también lo hace la longitud de las fibras. (Soria Urios et al., 2013)

Proceso de la TEM

La TEM está estructurada en tres niveles. Helm-Estabrooks y Albert (1994) indican que los dos primeros niveles se entonan las palabras multisilábicas y frases cortas de alta frecuencia. El tercer nivel introduce frases más largas que primero se entonan, después se producen con prosodia exagerada y finalmente se pronuncian de forma normal.

Peña-Casanova (1984), indica además que, en todas las frases entonadas, el logopeda da una palmada a la mano izquierda del paciente, una vez para cada sílaba; para que el paciente lleve el ritmo.
Para aplicar la terapia, es necesario preparar previamente los estímulos que se van a utilizar. Estos deben corresponderse con palabras de alta probabilidad y oraciones considerando la dificultad articulatoria y el número de sílabas. Los estímulos más favorecedores son sílabas visualizables (bilabiales) y frases imperativas (abra la puerta, coja esto, siéntese…), así como nombres de familiares y palabras necesarias en la comunicación del paciente. Se deben evitar grupos consonánticos. Es recomendable tener una representación visual en imágenes de los estímulos (Peña-Casanova, 1984).
Cada ítem debe presentarse con una entonación lenta y constante usando los tonos altos o bajos, y el acento y los patrones rítmicos propios de la lengua normal. El logopeda se sienta delante del paciente para que este pueda observar los movimientos articulatorios. El logopeda toma la mano izquierda del paciente con su mano derecha y da un golpe de voz que entona una sílaba; la mano izquierda la usa para indicar al paciente cuándo ha de escuchar y cuándo ha de entonar.
En cuanto a la duración de la terapia; un estudio realizado a cargo de Van Der Meulen et al. (2016) enfocado a la rehabilitación de un grupo de pacientes con afasia no fluida severa; demuestra que esta técnica obtiene buenos resultados, aplicándola de forma intensiva, en un periodo de 5 horas a la semana, en terapia o en su defecto en el domicilio, durante 6 semanas.

Fases de apliación

Nivel 1

Este nivel consta de 5 pasos, de los cuáles, el primero no se puntúa porque no requiere una respuesta por parte del paciente. Cada uno de los cuatro pasos posteriores valen un punto. Si no se consigue el objetivo primordial de un paso en particular, este ítem se deja de utilizar y se introduce el siguiente ítem. En cada ejecución, el logopeda coge la mano izquierda del paciente y golpea la mesa en cada sílaba de la palabra o frase. Para favorecer la comprensión, debemos acompañar la presentación del ítem con dibujos o pistas. (Helm-Estabrooks y Albert, 1994).
Cada uno de los pasos se repite hasta cuatro veces, si no hay una buena respuesta se anota la puntuación de 0, volviendo al paso anterior. Si el paso lo realiza correctamente se pasa al siguiente paso.
Una vez completados los cinco pasos volvemos al paso uno, pero esta vez le añadimos otro estímulo y volvemos a repetir el proceso de los cinco pasos.

Tabla resumen: Pasos del Nivel 1 de la TEM

Nivel 2

En este nivel se introducen pausas entre estímulo y respuesta. Para ayudar al paciente a responder correctamente tras una pausa se utilizan backups, es decir, retroceder a un paso previo, siendo en este caso la puntuación menor (Helm-Estabrooks y Albert, 1994).
En este caso la puntuación se llevará a cabo teniendo en cuenta que, si el paciente después de la pausa necesita volver al paso anterior, se le dará una puntuación de 1 punto, pero si el paciente no necesita retroceso se le darán 2 puntos; y si el paciente necesita retroceder al paso anterior y no realiza la ejecución se la da una puntuación de 0 puntos. Una vez conseguido este nivel se introduce un nuevo estímulo.
Al igual que en nivel 1 cada estímulo se entona y se acompaña con el golpeteo en la mesa del paciente asistido por el terapeuta.
En este nivel también se tiene en cuenta la regla general de que si se realiza cuatro veces y no se consigue el paso se vuelve al paso anterior.

Tabla resumen: Pasos del Nivel 2 de la TEM

Nivel 3

El objetivo es que el paciente vuelva a tener una prosodia normal en su habla y para ello se usan estímulos más complejos como oraciones.
Este objetivo se lleva a cabo a través de una técnica llamada hablar cantando o Sprechgesang. En esta etapa, el ritmo y el acento de cada frase se acentúan, mientras que las características de entonación se abandonan o reemplazan por el habla normal (Helm-Estabrooks y Albert, 1994).
La puntuación de este nivel cambia, cuatro de los cinco pasos tienen una puntuación de 2 puntos si no hay retroceso; si hay retroceso, se llevan 1 punto, y si después de cuatros intentos no se logra, tiene una puntuación de 0; y debe de empezar en el nivel anterior.
En este tercer nivel debemos de tener en cuenta algunas novedades, si el paso 1 no se logra debemos de realizar uno de los pasos del nivel 2, concretamente este: Canto
8 unísono con decremento (el terapeuta a la mitad del estímulo debe de ir apagando su voz hasta no producir sonido ni movimiento labial).
Si los pasos 3, 4 y 5 no se logran después del retroceso al paso anterior se vuelve al paso 1 y volvemos a comenzar.

Tabla resumen: Pasos Nivel 3 de la TEM

Conclusión

El daño cerebral adquirido (DCA) puede ocasionar déficits motores, lingüísticos, cognitivos, sensoriales y/o emocionales que menoscaban la calidad de vida. La musicoterapia (MT) se emplea en la neurorrehabilitación para estimular las funciones cerebrales implicadas en el movimiento, la cognición, el lenguaje, las emociones y las percepciones sensoriales.
Mediante el uso de la música se activan el hemisferio izquierdo (responsable del habla, del lenguaje) y hemisferio derecho (parte musical, creativa…). Al activar las dos resulta muy beneficiosa para aquellos pacientes que, a raíz de un DCA presentan dificultades en el lenguaje.
Por tanto, la aplicación complementaria de la MT junto con la terapia de rehabilitación logopédica en DCA ha cosechado resultados positivos, al mejorar de forma segura y estadísticamente significativa, el rendimiento del lenguaje en afasias no fluentes.
La Terapia de Entonación Melódica (TEM) ha obtenido científicamente excelentes resultados en la mejora de la agilidad verbal. Se ha observado el éxito de esta metodología en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo, ya que al utilizar una función que está regulada por el derecho, como en este caso es la melodía, va a ser más fácil su rehabilitación, ya que estamos aprovechando una capacidad que en un principio está intacta, para poder hacer que el paciente mejore su calidad de producción.

Referencias

Ardila A. (2005). Las afasias. México: Editorial CUCSH-UdeG

Helm-Estabrooks, N y Martin L. A. (1994). Manual de la afasia y terapia de la afasia. Austin, Texas: Editorial Panamericana.

Peña-Casanova, J. (1984). Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados. Barcelona: Editorial Masson.

Soria Urios, G., Duque San Juan, P., & García Moreno, J. M. (2013). Terapias musicales en la rehabilitación del lenguaje y musicoterapia en personas con demencia. Alzheimer (Barc., Internet), 35-41.

Van Der Meulen, I., De Sandt-Koenderman, V., Mieke, W. M. E., Heijenbrok, M. H., Visch-Brink, E., &Ribbers, G. M. (2016). Melodicintonationtherapy in chronicaphasia: Evidencefrom a pilotrandomizedcontrolled trial. Frontiers in Human Neuroscience, 10, 533.

Inmaculada Jiménez

Logopeda en ALODANE (Asociación Lojeña de Atención a Necesidades Específicas).

Logopeda colegiada nº: 29/ 1873

Graduada en Logopedia por la Universidad de Granada.

Máster de Logopedia Clínica en Daño Neurológico.

Especialista en dislexia y lectoescritura.

 

Virginia Real

Logopeda en proyecto UNAR (Unidad Neurológica de Alto rendimiento)

Logopeda colegiada nº: 29/ 1857

Graduada por la Universidad de Granada.

Máster de Especialización en Daño Neurológico.

Especialidad en Terapia Orofacial.

Formación específica en Estimulación Eléctrica Transcraneal.

 

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