La rehabilitaci贸n de la disfagia en el Da帽o Cerebral Adquirido

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Resumen: La disfagia posterior a un accidente cerebrovascular (ACV) ha sido atribuida a una disfunci贸n e incoordinaci贸n muscular far铆ngea secundaria a la p茅rdida de control del sistema nervioso central (SNC). La rehabilitaci贸n de la disfagia presenta un enfoque fisiol贸gico terap茅utico con el prop贸sito de normalizar, adaptar o compensar la funci贸n deglutoria. La variedad de t茅cnicas existentes para mejorar el proceso deglutorio o para disminuir los riesgos de penetraci贸n y/o aspiraci贸n se pueden dividir en dos grupos principales; el manejo compensatorio y ejercicios centrados en la rehabilitaci贸n propiamente dicha. 

Objetivo: Profundizar en las t茅cnicas compensatorias utilizadas durante la rehabilitaci贸n de la disfagia posterior a un ACV.

Palabras clave: Disfagia, Alimentaci贸n, Evaluaci贸n, Rehabilitaci贸n, Logopedia.

Introducci贸n

La degluci贸n depende de un grupo de conductas fisiol贸gicas controladas por la actividad del sistema nervioso central y perif茅rico. La coordinaci贸n y la sincronicidad en el transporte del alimento por cada una de las etapas deglutorias, se encuentra regulada por un sistema de v谩lvulas que se abren y se cierran de forma precisa, lo que conlleva a un acto deglutorio seguro y eficaz.

Figura 1: Degluci贸n normot铆pica. Fuente: Fases de la degluci贸n: oral, far铆ngea y esof谩gica [Internet] 2012 [citado 15 de noviembre de 2021]. Disponible en:  https://neurorhb.com/blog-dano-cerebral/la-deglucion/

Im谩genes de una videoendoscopia durante la fase far铆ngea a la hora de deglutir

Figura 2: Videoendoscopia: Degluci贸n durante la fase far铆ngea. Fuente: Molina Gil, B., Guerra Blanco, F.J., Guti茅rrez Fonseca R. Laringe y patolog铆a cervico-facial [en l铆nea]. Madrid. Fundaci贸n Jim茅nez D铆az. [Citado 3 de noviembre 2021]. Cap铆tulo 120 Disfagia y aspiraci贸n. Disponible en:  https://seorl.net/PDF/Laringe%20arbor%20traqueo-bronquial/120%20-%20DISFAGIA%20Y%20ASPIRACI%C3%93N.pdf

La disfagia posterior a un accidente cerebrovascular (ACV) ha sido atribuida a una disfunci贸n e incoordinaci贸n muscular far铆ngea secundaria a la p茅rdida de control del sistema nervioso central (SNC).  

Las alteraciones de la degluci贸n ocasionan dos tipos de complicaciones; las derivadas del insuficiente aporte de nutrientes y de agua debido a una degluci贸n ineficaz, y las derivadas del riesgo de que los alimentos y las secreciones digestivas y far铆ngeas alcancen las v铆as respiratorias y los pulmones. Todo ello conlleva un aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes que la sufren.

Ilustraci贸n que relaciona la Degluci贸n, la Eficacia en la ingesta de nutrientes e hidrataci贸n y la Seguridad cuando llega al est贸mago sin complicaciones respiratorias
Imagen de una videofluoroscopia que representa la aspiraci贸n durante el proceso deglutorio

Figura 3: Videofluoroscopia: Aspiraci贸n durante proceso deglutorio. Fuente: Shaker R,  Belafsky PC, Postma GN, Easterling C. Principles of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Disorders. Nueva York, 2013.

Rehabilitaci贸n de la disfagia

El proceso de aprendizaje es una de las formas de neuroplasticidad que, basado en mecanismos fisiol贸gicos, constituye la base para la organizaci贸n normal del sistema nervioso. La rehabilitaci贸n de la disfagia presenta un enfoque fisiol贸gico terap茅utico con el prop贸sito de normalizar, adaptar o compensar la funci贸n deglutoria.

El prop贸sito de la rehabilitaci贸n de la persona con disfagia se centra en mejorar la velocidad, coordinaci贸n y eficacia del proceso deglutorio y el programa de reeducaci贸n deglutoria se centrar铆a en compensar funcionalmente la dificultad que causa dicha disfagia. 

脕REAATENCI脫N TERAP脡UTICA
DisfagiaTratamiento rehabilitador/Maniobras compensatorias
T茅cnicas invasivasCirug铆a
Desnutrici贸nModificaciones diet茅ticas, suplementos orales, nutrici贸n enteral o parenteral
Condiciones agravantesMucositis, xerostom铆a, deshidrataci贸n, gingivitis, periodontitis, caries, higiene deficiente, dependencia
Enfermedad causalTratamiento espec铆fico, evoluci贸n pron贸stico
Administraci贸n de f谩rmacosConsejo farmac茅utico
Complicaciones respiratoriasPrevenci贸n y tratamiento
Tabla 1: 脕rea de tratamiento de la disfagia. Fuente:  Camarero Gonz谩lez, E. Consecuencias y tratamiento de la disfagia. Hospital Cl铆nico Universitario de Santiago. 2009;2(2):66-78.

Objetivos del tratamiento de la disfagia:

  • Paliar/corregir las alteraciones deglutorias.
  • Prevenir las complicaciones a nivel respiratorio.
  • Conseguir y mantener un buen estado nutricional.
  • Mejorar la calidad de vida del paciente.

Los logopedas disponen de una gran variedad de t茅cnicas orientadas a aumentar la sensibilidad orofar铆ngea, a mejorar la propulsi贸n del bolo y a mejorar/facilitar el tr谩nsito lar铆ngeo. La variedad de t茅cnicas existentes para mejorar el proceso deglutorio o para disminuir los riesgos de penetraci贸n y/o aspiraci贸n se pueden dividir en dos grupos principales: El manejo compensatorio y ejercicios centrados en la rehabilitaci贸n propiamente dicha.

En este art铆culo nos centraremos en las t茅cnicas compensatorias.

El manejo compensatorio consiste en diferentes tipos de maniobras que no cambian la fisiolog铆a de la degluci贸n como tal sino que alteran o redirigen el flujo del bolo alimenticio para evitar el acceso a v铆as respiratorias (penetraci贸n/aspiraci贸n). El objetivo de estas estrategias eliminan en ese determinado momento los signos/s铆ntomas de la disfagia. Esto quiere decir por tanto que los beneficios de las t茅cnicas compensatorias son inmediatos pero no permanentes; es decir, que se eviten dichos riesgos de neumon铆a aspirativa durante el acto deglutorio no quiere decir que se 鈥渆limine鈥 o 鈥渄esaparezca鈥 la disfagia puesto que continuar谩 existiendo un alteraci贸n fisiol贸gica y/o estructural de aquellas estructuras que est谩n involucradas en el proceso deglutorio.

A continuaci贸n exponemos los diferentes tipos de maniobras compensatorias, las cuales se utilizar谩n en funci贸n de cada caso individualizado, llevando a cabo una valoraci贸n exhaustiva previa por parte del profesional:

  • Chin Tuck/Flexi贸n de cabeza: recomendada cuando el control orolingual es reducido, se da retraso del reflejo far铆ngeo, reducida retracci贸n de la base de la lengua y/o cierre reducido de la v铆a a茅rea. Todo ello puede conllevar a escape posterior, residuos en vall茅cula o senos piriformes, aspiraci贸n durante degluci贸n. El objetivo de esta maniobra es ampliar el espacio vallecular frenando el descenso.
  • Modificaci贸n de consistencias: el uso de espesante en l铆quidos se recomienda en aquellos casos que presentan un control oral reducido o retraso del reflejo far铆ngeo conllevando de forma secundaria a un escape posterior. Se debe realizar una evaluaci贸n instrumental previa (videofluroscopia) para saber de forma espec铆fica  con qu茅 tipo de l铆quidos el paciente tiene estos escapes y a trav茅s de esta manera concretar cantidad de espesante y tipo de consistencia que necesita.
  • Regulaci贸n del volumen: al igual que con la modificaci贸n e consistencia, se recomienda cuando se da un control orolingual reducido o retraso del reflejo far铆ngeo en aquellos casos que se produce aspiraci贸n pero esta vez con vol煤menes grandes/mayores cantidades por lo que es necesario la adaptaci贸n de la misma.
  • Estimulaci贸n termot谩ctil-quimiot谩ctil: Se produce un retraso del reflejo far铆ngeo con escape posterior debido a la falta de percepci贸n del alimento por lo que es necesario adaptar en estos casos dicha informaci贸n, ya sea a trav茅s de cambios de temperatura o de texturas.
  • Degluci贸n supragl贸tica: aducci贸n de las cuerdas vocales reducida, retraso de reflejo far铆ngeo desencadenando en aspiraci贸n pre-degluci贸n o durante la degluci贸n. Dicha maniobra elimina residuos para evitar penetraciones lar铆ngeas.  La apnea voluntaria produce un cierre gl贸tico antes y durante la degluci贸n. Consiste en aguantar la respiraci贸n (apnea), tragar y toser con fuerza.
  • Degluci贸n super-supragl贸tica: acci贸n refleja de la etapa far铆ngea reducida produciendo penetraci贸n/aspiraci贸n antes o durante la degluci贸n. Evita residuos produciendo el cierre lar铆ngeo y empujando el bolo. Consiste en aguantar la respiraci贸n (apnea) con esfuerzo muscular, tragar y toser con fuerza.
  • Degluci贸n forzada: Alteraci贸n de la base de la lengua y alteraci贸n del peristaltismo far铆ngeo. Aumenta el movimiento posterior de la lengua y reduce el residuo en vall茅cula produciendo inmediato aumento de la presi贸n intrabolo y disminuci贸n de residuos far铆ngeos. El paciente debe deglutir haciendo m谩s fuerza de lo normal en el momento concreto de la degluci贸n. Para conseguir hacer m谩s fuerza, se puede colocar una mano en la frente y hacer presi贸n sobre ella para conseguir aumentar el esfuerzo.
  • Doble degluci贸n: Se recomienda cuando observamos residuos de alimento tras la degluci贸n (por ejemplo si percibimos voz h煤meda). Se le pide al paciente que degluta de nuevo tras haber ingerido el bolo.
  • Maniobra de Masako: Ayuda a la retracci贸n de la lengua y facilita la contracci贸n far铆ngea. Consiste en tragar con o sin alimento colocando la lengua entre los dientes.
  • Maniobra de Shaker: Logra apertura de EES mediante estimulaci贸n de musculatura suprahioidea.
  • Maniobra de Mendelsohn: Alteraci贸n de la elevaci贸n lar铆ngea y descoordinaci贸n de la degluci贸n. Facilita el paso del bolo. Consiste en una elevaci贸n manual de la laringe  que permite el cierre lar铆ngeo y la apertura del EES durante mayor tiempo. Lo haremos colocando los dedos sobre el cart铆lago tiroides y ejerciendo una leve presi贸n hacia arriba acompa帽ando el movimiento deglutorio y luego manteniendo elevadas las estructuras.
Imagen que representa las estructuras anat贸micas de la laringe para el proceso deglutorio

Figura 4: Resumen anat贸mico de estructuras relacionadas con el proceso deglutorio. Fuente: Funci贸n de la faringe  [Internet] Sf [citado 9 de noviembre de 2021]. Disponible en:
Funci贸n de la faringe – Como Funciona Que

Resultados y conclusiones

La disfagia es una sintomatolog铆a secundaria a una alteraci贸n en el proceso deglutorio. Las causas de la misma pueden ser desde alteraciones de tipo estructural anat贸mico, neurog茅nico y/o enfermedades de tipo respiratorio.

Una de las causas m谩s frecuentes de la disfagia e el adulto son los accidentes cerebrovasculares. Se estima que aproximadamente entre el 30 y el 40% de los casos de ACV presenta alteraciones de la degluci贸n.

El porcentaje de disfagia en sujetos que han sufrido un ACV var铆a mucho seg煤n el tama帽o y la localizaci贸n y tipo de lesi贸n. El pron贸stico y el potencial de recuperaci贸n de la disfagia vendr谩 determinado por la correcta planificaci贸n de las estrategias de tratamiento; las cuales,  siempre deber谩n ser supervisadas y recomendadas por un equipo multidisciplinar especializado en dicho abordaje.

Animaci贸n manos aplaudiendo

Referencias bibliogr谩ficas

  1. Falduti A. Alteraciones de la degluci贸n: evaluaci贸n y t茅cnicas de tratamiento. Fisiopatolog铆a-Disfagia. Editorial acad茅mica espa帽ola; 2015.
  2. Gonz谩lez Victoriano RA, Bevilacqua J A. Disfagia en el paciente neurol贸gico. Departamento de Neurolog铆a y Neurocirug铆a, HCUCh. Chile 2009; 20: 252 鈥 62. 
  3. Paniagua J, Susanibar F, Gim茅nez P, Murciego P, Garc铆a R. Disfagia. De la Evidencia Cient铆fica a la Pr谩ctica Cl铆nica. Madrid: EOS; 2019.
  4. Moya MP, Susanibar F, Vald茅s C. Evaluaci贸n e Intervenci贸n Logop茅dica en Motricidad Orofacial y 谩reas afines. Madrid: Giuntieos. 2019.
  5. Camarero Gonz谩lez E. Consecuencias y tratamiento de la disfagia. Hospital Cl铆nico Universitario de Santiago. 2009;2(2):66-78
  6. C谩mpora H, Falduti A. Degluci贸n de la A a la Z Fisiopatolog铆a, Evaluaci贸n, Tratamiento. Buenos Aires: Journal; 2019.
  7. Del Burgo Gonz谩lez de la Aleja G. Rehabilitaci贸n de problemas de degluci贸n en pacientes con da帽o cerebral sobrevenido.Madrid: EOS; 2004.
  8. Mankekar G. Swallowing- Physiology, Disorders, Diagnosis and therapy.Springer; 2015.
  9. Shaker R,  Belafsky PC, Postma GN, Easterling C. Principles of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Disorders. Nueva York: Springer; 2013.
  10. Molina Gil B., Guerra Blanco F.J., Guti茅rrez Fonseca R. Laringe y patolog铆a cervico-facial [en l铆nea]. Madrid. Fundaci贸n Jim茅nez D铆az. [Citado: 2021 noviembre 3]. Cap铆tulo 120 Disfagia y aspiraci贸n. Disponible en: https://seorl.net/PDF/Laringe%20arbor%20traqueo-bronquial/120%20-%20DISFAGIA%20Y%20ASPIRACI%C3%93N.pdf

Enlaces de inter茅s

Beatriz 脕lvarez Blasco

Grado en Logopedia por la Universidad Complutense de Madrid.

Logopeda colegiada n潞: 09/347

M谩ster de Intervenci贸n Logop茅dica en Patolog铆a Neurol贸gica impartido por Kursia.

Especialista en intervenci贸n en motricidad orofacial, disfagia y trastornos de alimentaci贸n, lenguaje y SAACs.

Experiencia cl铆nica desde el 2014 en rehabilitaci贸n de patolog铆as neurol贸gicas.

Logopeda de la Fundaci贸n Dfa (Zaragoza)

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