La rehabilitación de la disfagia en el Daño Cerebral Adquirido

Resumen: La disfagia posterior a un accidente cerebrovascular (ACV) ha sido atribuida a una disfunción e incoordinación muscular faríngea secundaria a la pérdida de control del sistema nervioso central (SNC). La rehabilitación de la disfagia presenta un enfoque fisiológico terapéutico con el propósito de normalizar, adaptar o compensar la función deglutoria. La variedad de técnicas existentes para mejorar el proceso deglutorio o para disminuir los riesgos de penetración y/o aspiración se pueden dividir en dos grupos principales; el manejo compensatorio y ejercicios centrados en la rehabilitación propiamente dicha. 

Objetivo: Profundizar en las técnicas compensatorias utilizadas durante la rehabilitación de la disfagia posterior a un ACV.

Palabras clave: Disfagia, Alimentación, Evaluación, Rehabilitación, Logopedia.

Introducción

La deglución depende de un grupo de conductas fisiológicas controladas por la actividad del sistema nervioso central y periférico. La coordinación y la sincronicidad en el transporte del alimento por cada una de las etapas deglutorias, se encuentra regulada por un sistema de válvulas que se abren y se cierran de forma precisa, lo que conlleva a un acto deglutorio seguro y eficaz.

Figura 1: Deglución normotípica. Fuente: Fases de la deglución: oral, faríngea y esofágica [Internet] 2012 [citado 15 de noviembre de 2021]. Disponible en:  https://neurorhb.com/blog-dano-cerebral/la-deglucion/

Figura 2: Videoendoscopia: Deglución durante la fase faríngea. Fuente: Molina Gil, B., Guerra Blanco, F.J., Gutiérrez Fonseca R. Laringe y patología cervico-facial [en línea]. Madrid. Fundación Jiménez Díaz. [Citado 3 de noviembre 2021]. Capítulo 120 Disfagia y aspiración. Disponible en:  https://seorl.net/PDF/Laringe%20arbor%20traqueo-bronquial/120%20-%20DISFAGIA%20Y%20ASPIRACI%C3%93N.pdf

La disfagia posterior a un accidente cerebrovascular (ACV) ha sido atribuida a una disfunción e incoordinación muscular faríngea secundaria a la pérdida de control del sistema nervioso central (SNC).  

Las alteraciones de la deglución ocasionan dos tipos de complicaciones; las derivadas del insuficiente aporte de nutrientes y de agua debido a una deglución ineficaz, y las derivadas del riesgo de que los alimentos y las secreciones digestivas y faríngeas alcancen las vías respiratorias y los pulmones. Todo ello conlleva un aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes que la sufren.

Figura 3: Videofluoroscopia: Aspiración durante proceso deglutorio. Fuente: Shaker R,  Belafsky PC, Postma GN, Easterling C. Principles of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Disorders. Nueva York, 2013.

Rehabilitación de la disfagia

El proceso de aprendizaje es una de las formas de neuroplasticidad que, basado en mecanismos fisiológicos, constituye la base para la organización normal del sistema nervioso. La rehabilitación de la disfagia presenta un enfoque fisiológico terapéutico con el propósito de normalizar, adaptar o compensar la función deglutoria.

El propósito de la rehabilitación de la persona con disfagia se centra en mejorar la velocidad, coordinación y eficacia del proceso deglutorio y el programa de reeducación deglutoria se centraría en compensar funcionalmente la dificultad que causa dicha disfagia. 

Objetivos del tratamiento de la disfagia:

• Paliar/corregir las alteraciones deglutorias.
• Prevenir las complicaciones a nivel respiratorio.
• Conseguir y mantener un buen estado nutricional.
• Mejorar la calidad de vida del paciente.

Los logopedas disponen de una gran variedad de técnicas orientadas a aumentar la sensibilidad orofaríngea, a mejorar la propulsión del bolo y a mejorar/facilitar el tránsito laríngeo. La variedad de técnicas existentes para mejorar el proceso deglutorio o para disminuir los riesgos de penetración y/o aspiración se pueden dividir en dos grupos principales: El manejo compensatorio y ejercicios centrados en la rehabilitación propiamente dicha.

En este artículo nos centraremos en las técnicas compensatorias.

El manejo compensatorio consiste en diferentes tipos de maniobras que no cambian la fisiología de la deglución como tal sino que alteran o redirigen el flujo del bolo alimenticio para evitar el acceso a vías respiratorias (penetración/aspiración). El objetivo de estas estrategias eliminan en ese determinado momento los signos/síntomas de la disfagia. Esto quiere decir por tanto que los beneficios de las técnicas compensatorias son inmediatos pero no permanentes; es decir, que se eviten dichos riesgos de neumonía aspirativa durante el acto deglutorio no quiere decir que se “elimine” o “desaparezca” la disfagia puesto que continuará existiendo un alteración fisiológica y/o estructural de aquellas estructuras que están involucradas en el proceso deglutorio.

A continuación exponemos los diferentes tipos de maniobras compensatorias, las cuales se utilizarán en función de cada caso individualizado, llevando a cabo una valoración exhaustiva previa por parte del profesional:

• Chin Tuck/Flexión de cabeza: recomendada cuando el control orolingual es reducido, se da retraso del reflejo faríngeo, reducida retracción de la base de la lengua y/o cierre reducido de la vía aérea. Todo ello puede conllevar a escape posterior, residuos en vallécula o senos piriformes, aspiración durante deglución. El objetivo de esta maniobra es ampliar el espacio vallecular frenando el descenso.
• Modificación de consistencias: el uso de espesante en líquidos se recomienda en aquellos casos que presentan un control oral reducido o retraso del reflejo faríngeo conllevando de forma secundaria a un escape posterior. Se debe realizar una evaluación instrumental previa (videofluroscopia) para saber de forma específica  con qué tipo de líquidos el paciente tiene estos escapes y a través de esta manera concretar cantidad de espesante y tipo de consistencia que necesita.
• Regulación del volumen: al igual que con la modificación e consistencia, se recomienda cuando se da un control orolingual reducido o retraso del reflejo faríngeo en aquellos casos que se produce aspiración pero esta vez con volúmenes grandes/mayores cantidades por lo que es necesario la adaptación de la misma.
• Estimulación termotáctil-quimiotáctil: Se produce un retraso del reflejo faríngeo con escape posterior debido a la falta de percepción del alimento por lo que es necesario adaptar en estos casos dicha información, ya sea a través de cambios de temperatura o de texturas.
• Deglución supraglótica: aducción de las cuerdas vocales reducida, retraso de reflejo faríngeo desencadenando en aspiración pre-deglución o durante la deglución. Dicha maniobra elimina residuos para evitar penetraciones laríngeas.  La apnea voluntaria produce un cierre glótico antes y durante la deglución. Consiste en aguantar la respiración (apnea), tragar y toser con fuerza.
• Deglución super-supraglótica: acción refleja de la etapa faríngea reducida produciendo penetración/aspiración antes o durante la deglución. Evita residuos produciendo el cierre laríngeo y empujando el bolo. Consiste en aguantar la respiración (apnea) con esfuerzo muscular, tragar y toser con fuerza.
• Deglución forzada: Alteración de la base de la lengua y alteración del peristaltismo faríngeo. Aumenta el movimiento posterior de la lengua y reduce el residuo en vallécula produciendo inmediato aumento de la presión intrabolo y disminución de residuos faríngeos. El paciente debe deglutir haciendo más fuerza de lo normal en el momento concreto de la deglución. Para conseguir hacer más fuerza, se puede colocar una mano en la frente y hacer presión sobre ella para conseguir aumentar el esfuerzo.
• Doble deglución: Se recomienda cuando observamos residuos de alimento tras la deglución (por ejemplo si percibimos voz húmeda). Se le pide al paciente que degluta de nuevo tras haber ingerido el bolo.
• Maniobra de Masako: Ayuda a la retracción de la lengua y facilita la contracción faríngea. Consiste en tragar con o sin alimento colocando la lengua entre los dientes.
• Maniobra de Shaker: Logra apertura de EES mediante estimulación de musculatura suprahioidea.
• Maniobra de Mendelsohn: Alteración de la elevación laríngea y descoordinación de la deglución. Facilita el paso del bolo. Consiste en una elevación manual de la laringe  que permite el cierre laríngeo y la apertura del EES durante mayor tiempo. Lo haremos colocando los dedos sobre el cartílago tiroides y ejerciendo una leve presión hacia arriba acompañando el movimiento deglutorio y luego manteniendo elevadas las estructuras.

Figura 4: Resumen anatómico de estructuras relacionadas con el proceso deglutorio. Fuente: Función de la faringe  [Internet] Sf [citado 9 de noviembre de 2021]. Disponible en:
Función de la faringe – Como Funciona Que

Resultados y conclusiones

La disfagia es una sintomatología secundaria a una alteración en el proceso deglutorio. Las causas de la misma pueden ser desde alteraciones de tipo estructural anatómico, neurogénico y/o enfermedades de tipo respiratorio.

Una de las causas más frecuentes de la disfagia e el adulto son los accidentes cerebrovasculares. Se estima que aproximadamente entre el 30 y el 40% de los casos de ACV presenta alteraciones de la deglución.

El porcentaje de disfagia en sujetos que han sufrido un ACV varía mucho según el tamaño y la localización y tipo de lesión. El pronóstico y el potencial de recuperación de la disfagia vendrá determinado por la correcta planificación de las estrategias de tratamiento; las cuales,  siempre deberán ser supervisadas y recomendadas por un equipo multidisciplinar especializado en dicho abordaje.

Referencias bibliográficas

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9. Shaker R,  Belafsky PC, Postma GN, Easterling C. Principles of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Disorders. Nueva York: Springer; 2013.
10. Molina Gil B., Guerra Blanco F.J., Gutiérrez Fonseca R. Laringe y patología cervico-facial [en línea]. Madrid. Fundación Jiménez Díaz. [Citado: 2021 noviembre 3]. Capítulo 120 Disfagia y aspiración. Disponible en: https://seorl.net/PDF/Laringe%20arbor%20traqueo-bronquial/120%20-%20DISFAGIA%20Y%20ASPIRACI%C3%93N.pdf

Enlaces de interés

• Videofluroscopia deglución normotípica: https://www.youtube.com/watch?v=DjyrCeh6-3U

• Videofluoroscopia aspiración: https://www.youtube.com/watch?v=mod673gGl6E

• Guía de nutrición de las personas con disfagia (IMSERSO): https://www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/402017002_guia_nutricion_perso.pdf

• “El 75% de las personas con disfagia vuelven a tragar con neurorrehabilitación”: https://www.lavanguardia.com/vida/20161130/412288870857/el-75–de-personas-con-disfagia-vuelven-a-tragar-con-neurorrehabilitacion.html