Ictus

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El ictus, infarto cerebral o acv es el daño que ocurre en los vasos sanguíneos del cerebro por falta o exceso del flujo sanguíneo, ruptura, malformación de los vasos sanguíneos e incluso por ateroesclerosis producida por el envejecimiento. Provoca sintomatología en la comunicación, como las alteraciones de habla, voz y lenguaje.

Podemos encontrar dos tipos de accidente cerebrovascular (ACV): isquémico y hemorrágico. El ACV isquémico se produce como causa de un coágulo sanguíneo que paraliza el aporte sanguíneo. Mientras que un ACV hemorrágico se produce por la rotura de un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro. Ambas provocan daños cerebrales [1]Paulman, M.P., Paulman, A.A., Harrison, D.J., Nasir, S.L. y Jarzynka, J.K. (2014). Manual de diagnóstico diferencial: signos y síntomas para un diagnóstico rápido. Philadelphia: Wolters Kluwer.

También existen los accidentes isquémicos transitorios (AIT), que se trata de episodios que pueden durar menos de 24 horas [2]Paulman, M.P., Paulman, A.A., Harrison, D.J., Nasir, S.L. y Jarzynka, J.K. (2014). Manual de diagnóstico diferencial: signos y síntomas para un diagnóstico rápido. Philadelphia: Wolters Kluwer. La fisiopatología que provoca el AIT y el ictus isquémico es la misma, solo se diferencian en la duración de los síntomas y en la ausencia de evidencia patológica en las pruebas de neuroimagen [3]Montaner, J. (Ed). (2008). Avances en patología neurovascular. Barcelona: ICG Marge.

El ictus puede afectar a individuos de cualquier edad, pero tanto la prevalencia como la incidencia aumentan con la edad. De hecho, la edad es el factor de riesgo más importante no modificable para cualquier tipo de ictus [4]Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD et; American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease … Seguir leyendo

Definición

El infarto cerebral o ictus es una de las causas con mayor tasa de daño cerebral adquirido y representa una de las causas de dependencia y fallecimiento en adultos [5]Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., Meyer, M. J., & Teasell, R. (2010). Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología, 25(3), 189-196.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el ACV se considera un síndrome clínico de desarrollo rápido a causa de una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración [6]Minsal, S. G. C. (2013). Accidente Cerebro Vascular Isquémico en personas de 15 años y más. Guía Clínica AUGE. Subsecretaría de Salud Pública. División de Prevención y Control de … Seguir leyendo.

Las secuelas que puede originar son muy variadas: físicas, cognitivas y emocionales. En general, se presta más atención asistencial a los ACV que repercuten sobre el hemisferio izquierdo, dado que afecta a una de las funciones más vitales del ser humano: el lenguaje [7]Arnedo-Montoro, M., Bembibre-Serrano, J., y Triviño-Mosquera, M. (2012). Neuropsicología a través de casos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana.

Las lesiones en el hemisferio derecho producen síntomas como déficits de atención, memoria, cambios emocionales, heminegligencia o confabulaciones.

Tipos

Factores de riesgo

Identificar los factores de riesgo es un ACV es un paso muy importante para la prevención primaria y para evitar posibles complicaciones posteriores. Entre ellos encontramos [16]Martínez-Vila, E., y Irimia, P. (2000). Factores de riesgo del ictus. In Anales del sistema sanitario de Navarra (Vol. 23, pp. 25-31):

Cuadro resumen de los factores de riesgo en un Accidente Cerebrovascular

Prevención

Tal y como dice Montaner (2008), la medida más eficaz para prevenir el impacto sanitario del ictus es la identificación y actuación sobre los factores de riesgo. El  ictus isquémico se da en un 85-90% y el resto son hemorrágicos, pero ambos comparten muchos de los factores de riesgo y se benefician igual de las medidas correctoras [17]Montaner, J. (Ed). (2008). Avances en patología neurovascular. Barcelona: ICG Marge.

Los tipos de prevención son: prevención primaria y prevención secundaria. En la población la prevención primaria es la más eficiente y a nivel individual lo es la prevención secundaria, ya que se refiere a los sujetos que ya han sufrido un ictus [18]Montaner, J. (Ed). (2008). Avances en patología neurovascular. Barcelona: ICG Marge.

En la prevención primaria se distinguen tres tipos de factores que ayudan a identificar el riesgo de sufrir un ictus: los marcadores de riesgo, los factores de riesgo bien documentados y modificables (son la diana de la intervención preventiva) y los factores no bien documentados o potencialmente modificables.

Marcadores de riesgo. Son las características que presenta los sujetos inherentes a su persona sin posibilidad de modificarse. Incluye uno de los factores más importantes: la edad. Una vez superados los 55 años la probabilidad de sufrir un ictus se multiplica. También existen otros marcadores de riesgo como son:

    • La raza negra. Mayor incidencia y gravedad del ictus.
    • El sexo masculino. Mayor frecuencia del ictus.
    • La herencia genética. Se incluyen aquí los antecedentes familiares de enfermedad cerebrovascular.

Factores de riesgo bien documentado y modificable. Este apartado está formado por una serie de factores como son:

    • Enfermedad cardiovascular.
    • Hipertensión arterial.
    • Tabaquismo.
    • Diabetes mellitus.
    • Dislipemia.
    • Fibrilación auricular.
    • Síndrome metabólico.
    • Estenosis carotidea asintomática.

Factores de riesgo no documentados correctamente o potencialmente modificables. Muchos factores son englobados en este apartado, estos pueden ser:

    • Consumo excesivo de alcohol.
    • Terapia hormonal sustitutiva.
    • Hiperhomocisteinemia.
    • Síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
    • Migraña.
    • Exceso de lipoproteína A.
    • Estados de inflamación y de infección.

En la prevención secundaria hay que tener en cuenta los siguientes factores:

  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes mellitus.
  • Dislipemia.
  • Foramen oval permeable.
  • Tabaquismo.
  • Alcohol.
  • Obesidad abdominal.

Sintomatología

El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) expone seis síntomas que nos pueden indicar y poner en alerta de que se puede estar sufriendo un ACV:

  1. Pérdida de fuerza inesperada en la cara, brazo o pierna, concretamente si se trata de un solo lado del cuerpo.
  2. Confusión repentina, dificultades para hablar o comprender lo que le dicen.
  3. Pérdida de visión repentina en uno o ambos ojos.
  4. Dificultad para andar de manera inesperada, con presencia de mareos y alteraciones de equilibrio y coordinación.
  5. Dolor fuerte y repentino de cabeza. 
  6. Dificultad para tragar (disfagia).

Además, la Sociedad Española de Neurología (SEN) amplía los signos propuestos con uno más: 

  1. Alteración de la sensibilidad con sensación de hormigueo, que comienza de manera brusca en la cara y extremidades superiores e inferiores en la mitad del cuerpo.
Esquema ilustrativo que explica que es un ictus

Secuelas y complicaciones tras un ictus

Los pacientes que han sufrido un ictus pueden presentar una serie de limitaciones que dificulten su máxima recuperación. A continuación se citarán algunos de ellos:

Alteraciones físicas

Entre estas alteraciones, los pacientes que sufren un ictus pueden presentar secuelas motoras, tales como falta de coordinación. pérdida de control de los movimientos y debilidad. A nivel sensorial, pueden sufrir alteraciones en el tacto y en el sentido de la posición; y a nivel visual, presentan déficit en la capacidad visual (hemianopsia)[19]De la Guía, G. de T. (2009). de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención … Seguir leyendo).

Alteraciones del lenguaje

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NOVEDAD

Los pacientes que sufren un ictus, y se ve comprometido su hemisferio izquierdo, suelen tener dificultades para comunicarse. Éstas deben ser tratadas por un logopeda especializado [20]De la Guía, G. de T. (2009). de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención … Seguir leyendo).

Entre los trastornos de la comunicación más habituales que suelen presentarse tras un ACV encontramos: afasia, disartria, disfonía, agrafía y disgrafía [21]De la Guía, G. de T. (2009). de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención … Seguir leyendo).

La falta de expresión y comprensión, dificultades en la voz, habla y lenguaje,, y limitaciones para leer y escribir pueden generar un aislamiento comunicativo, desembocando en un estado de frustración de la persona afectada y el entorno que le rodea.

Alteraciones de la deglución

La disfagia es uno de los síntomas más frecuentes tras un ictus (27-69%). Las complicaciones asociadas a este trastorno incluyen neumonía por aspiración, malnutrición o deshidratación [22]De la Guía, G. de T. (2009). de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención … Seguir leyendo).

Los signos y síntomas que suelen presentarse se resumen en ausencia o debilidad de la deglución voluntaria, cambios en el tono de voz, lengua caída y debilitada, dificultad para controlar la saliva, pérdida de peso, infecciones respiratorias frecuentes y frecuente carraspera [23]De la Guía, G. de T. (2009). de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención … Seguir leyendo).

Alteraciones cognitivas

La afectación cognitiva de un paciente que ha sufrido un ictus, dependerá del territorio cerebral afectado. A continuación, se exponen los déficits cognitivos más frecuentes según las arterias cerebrales:

Arteria cerebral anterior

Esta arteria irriga sangre sobre todo a la corteza frontal, parietal y estructuras subcorticales. La lesión en las áreas frontales conlleva la alteración de las funciones ejecutivas (inhibición, planificación, organización, flexibilidad, memoria de trabajo, etc.) esenciales para la autorregulación conductual y emocional[24]Di Giusto, M., Ramos, D. y Arango, J.C. (2019). Ictus. En Arango, J.C. y Olabarrieta, L. (Editorial El Manual Moderno), Daño Cerebral (237-270). Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno.

Arteria cerebral media

La ACM irriga estructuras subcorticales y frontales, circunvoluciones superior y medial del lóbulo temporal y zonas laterales de los lóbulos parietal y occipital. Tras un daño cerebral en esta zona, los déficits se ven enfocados al lenguaje [25]Di Giusto, M., Ramos, D. y Arango, J.C. (2019). Ictus. En Arango, J.C. y Olabarrieta, L. (Editorial El Manual Moderno), Daño Cerebral (237-270). Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno.

Arteria cerebral posterior

Esta arteria distribuye la sangre por los lóbulos occipitales y temporal inferior, así como las áreas subcorticales (tálamo, hipocampo y cerebelo). Las alteraciones que incluyen la lesión de alguna de estas zonas implica alexia pura y agnosia cromática, alteraciones visoespaciales y visoconstructivas, amnesia anterógrada y retrógrada, y alteraciones de la memoria semántica y anomia [26]Di Giusto, M., Ramos, D. y Arango, J.C. (2019). Ictus. En Arango, J.C. y Olabarrieta, L. (Editorial El Manual Moderno), Daño Cerebral (237-270). Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno.

Alteraciones emocionales

Los pacientes que han sufrido un ictus suelen presentar alteraciones a nivel emocional. Esto es debido a la nueva situación que deben enfrentarse, o bien, a una lesión en áreas cerebrales que participan en la regulación emocional y conductual [27]Di Giusto, M., Ramos, D. y Arango, J.C. (2019). Ictus. En Arango, J.C. y Olabarrieta, L. (Editorial El Manual Moderno), Daño Cerebral (237-270). Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno.

Entre los trastornos emocionales más frecuentes encontramos depresión, labilidad emocional, ansiedad, apatía, agresividad e ira [28]De la Guía, G. de T. (2009). de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención … Seguir leyendo).

Estas alteraciones influyen directamente en la rehabilitación y vida del paciente. Debemos de tener en cuenta que en un 41,5% las personas que sufren un ictus general dependencia y en un 16% fallecen antes del año según un estudio de IDIAP (Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol).

Diagnóstico

El periodo crítico de las horas iniciales del ataque cerebro vascular, resulta imprescindible para el diagnóstico clínico. El principal objetivo es determinar el tipo de ictus, evaluar el grado de lesión causada e identificar el territorio vascular que se ha visto afectado [29]Alfonso, C. G., Reyes, A. E. M., García, V., Fajardo, A. R., Torres, I., y Casas, J. C. (2019). Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Universitas … Seguir leyendo.

Para ello, tras realizar una exploración general, se llevan a cabo una serie de pruebas neurológicas, que nos permitirán confirmar la sospecha de un daño cerebral y la topografía del ictus causada.

  • Tomografía Axial Computerizada (TAC):  es una de las primeras pruebas que se realiza a los pacientes con sospecha de ACV. Con ella podemos observar una imagen minuciosa del encéfalo y valorar el sangrado [30]Alfonso, C. G., Reyes, A. E. M., García, V., Fajardo, A. R., Torres, I., y Casas, J. C. (2019). Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Universitas … Seguir leyendo.
  • Resonancia Magnética (RM): permite detectar el tejido cerebral dañado y la extensión de éste.

Una vez registrado el daño cerebral del paciente, el diagnóstico nos permitirá establecer un tratamiento de neurorrehabilitación para trabajar sobre las funciones afectadas.

Fases

En los accidentes cerebro vasculares al igual que en todo daño cerebral existen diferentes fases tras sufrir el daño. Estas fases son [31]González, R.B. (coord.). (2012). Daño cerebral adquirido: evaluación, diagnóstico y rehabilitación. Madrid: Editorial SINTESIS:

Tratamiento

El ictus es una patología clínica que requiere intervención inmediata. El infarto cerebral aumenta su gravedad de forma progresiva, y existe la posibilidad de minimizar el daño si se actúa rápidamente [32]Ustrell-Roig, X., & Serena-Leal, J. (2007). Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Revista española de cardiología, 60(7), 753-769.

Tratamiento médico y farmacológico

En cuanto al tratamiento médico del ACV isquémico, el objetivo se basa en preservar la parte dañada del cerebro y sus alrededores, para ello se administra trombólisis endovenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante [33]de Leciñana, M. A., Díaz-Guzmán, J., Egido, J. A., Pastor, A. G., Martínez-Sánchez, P., Vivancos, J., … y Comité ad hoc del Foro de Ictus de la Asociación Madrileña de Neurología. … Seguir leyendo.

Una de las limitaciones de este fármaco es que incrementa el riesgo de que el infarto se transforme en una hemorragia intracerebral, pero a su vez disminuye el riesgo de muerte si se ingiere hasta 4 horas y media tras el inicio de los síntomas. Si se administra precozmente se obtendrá mayor beneficio.

Los ACV de tipo hemorrágico presentan menos oportunidades de tratamiento. Generalmente, se intenta controlar la hemorragia y reducir la presión cerebral mediante fármacos o neurocirugía [34]Tratamiento del accidente cerebrovascular. (2017, febrero 3). Recuperado de: https://espanol.womenshealth.gov/heart-disease-and-stroke/stroke/stroke-treatment-and-recovery/how-stroke-treated.

Tratamiento de neurorrehabilitación

Tras el tratamiento farmacológico y quirúrgico del ACV, se establece un tratamiento de neurorrehabilitación, en el que intervienen diferentes profesionales sanitarios (neurólogos, terapeutas ocupacionales, logopedas, fisioterapeutas, psicólogos…).

La neurorrehabilitación tiene como objetivo prevenir complicaciones y reducir el déficit neurológico, con el fin de conseguir la máxima capacidad funcional para la autonomía del paciente y su reintegración en la vida social y laboral [35]Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., Meyer, M. J., & Teasell, R. (2010). Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología, 25(3), 189-196.

La metodología empleada desde el área de neurorrehabilitación se basa en obtener el mayor rendimiento y provecho de la plasticidad cerebral del usuario, minimizando así los riesgos neurológicos y potenciando el desarrollo de sus habilidades [36]Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., Meyer, M. J., & Teasell, R. (2010). Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología, 25(3), 189-196.

Resulta esencial establecer una serie de objetivos de manera funcional para cada paciente y establecer una intervención adaptada y eficaz. El proceso de rehabilitación ha de evaluarse continuamente y reajustarlo a la situación actual [37]Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., Meyer, M. J., & Teasell, R. (2010). Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología, 25(3), 189-196.

Tratamiento logopédico

Desde el área de logopedia, la neurorrehabilitación se basará en mejorar la comunicación y el habla mediante cualquier medio y fomentar el apoyo en los interlocutores, en el reaprendizaje de procedimientos para las áreas afectadas y en la implementación de técnicas adaptativas de comunicación y deglución.

Todo ello se puede llevar a cabo junto con nuevas técnicas de intervención en neurorrehabilitación, como son la Estimulación transcraneal de corriente directa, que nos ayuda a aumentar la estimulación cerebral de aquellas zonas que se han quedado dañadas por la lesión, mejorando el lenguaje del paciente, como puede ser en una afasia de Broca, Wernicke; y además también favorece a los procesos de deglución. 

También se disponen nuevas técnicas complementarias a la terapia convencional en la intervención de la disfagia, como es la electroestimulación

Artículos sobre ictus

Inmaculada Jiménez

Inmaculada Jiménez

Logopeda en ALODANE (Asociación Lojeña de Atención a Necesidades Específicas).
Logopeda colegiada nº: 29/ 1873
Graduada en Logopedia por la Universidad de Granada.
Máster de Logopedia Clínica en Daño Neurológico.
Especialista en dislexia y lectoescritura.

linkedin
Virginia Real

Virginia Real

Logopeda en proyecto UNAR (Unidad Neurológica de Alto rendimiento)
Logopeda colegiada nº: 29/ 1857
Graduada por la Universidad de Granada.
Máster de Especialización en Daño Neurológico.
Especialidad en Terapia Orofacial.
Formación específica en Estimulación Eléctrica Transcraneal.

linkedin

Bibliografía

Bibliografía
1,
2
Paulman, M.P., Paulman, A.A., Harrison, D.J., Nasir, S.L. y Jarzynka, J.K. (2014). Manual de diagnóstico diferencial: signos y síntomas para un diagnóstico rápido. Philadelphia: Wolters Kluwer
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17,
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Montaner, J. (Ed). (2008). Avances en patología neurovascular. Barcelona: ICG Marge
4Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD et; American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; American Academy of Neurology. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary 166 Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37(6): 1583-633
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Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., Meyer, M. J., & Teasell, R. (2010). Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología, 25(3), 189-196
6Minsal, S. G. C. (2013). Accidente Cerebro Vascular Isquémico en personas de 15 años y más. Guía Clínica AUGE. Subsecretaría de Salud Pública. División de Prevención y Control de Enfermedades Secretaría Técnica AUGE
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Arnedo-Montoro, M., Bembibre-Serrano, J., y Triviño-Mosquera, M. (2012). Neuropsicología a través de casos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana
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Di Giusto, M., Ramos, D. y Arango, J.C. (2019). Ictus. En Arango, J.C. y Olabarrieta, L. (Editorial El Manual Moderno), Daño Cerebral (237-270). Ciudad de México: Editorial El Manual Moderno
15Tonse NK Raju, Karin B. Nelson, Donna Ferriero and John Kylan Lynch. (2007). Ischemic Perinatal Stroke: Summary of a Workshop by the National Institute of Child Health and Human Development and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Pediatrics. 120;609
16Martínez-Vila, E., y Irimia, P. (2000). Factores de riesgo del ictus. In Anales del sistema sanitario de Navarra (Vol. 23, pp. 25-31
19,
20,
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28
De la Guía, G. de T. (2009). de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid,Illanes, D. S., Díaz, T. V., & Others. (2008
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Alfonso, C. G., Reyes, A. E. M., García, V., Fajardo, A. R., Torres, I., y Casas, J. C. (2019). Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Universitas Médica, 60(3), 1-17
31González, R.B. (coord.). (2012). Daño cerebral adquirido: evaluación, diagnóstico y rehabilitación. Madrid: Editorial SINTESIS
32Ustrell-Roig, X., & Serena-Leal, J. (2007). Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Revista española de cardiología, 60(7), 753-769
33de Leciñana, M. A., Díaz-Guzmán, J., Egido, J. A., Pastor, A. G., Martínez-Sánchez, P., Vivancos, J., … y Comité ad hoc del Foro de Ictus de la Asociación Madrileña de Neurología. (2013). Tratamiento endovascular en el ictus isquémico agudo. Plan de Atención al Ictus en la Comunidad de Madrid. Neurología, 28(7), 425-434
34Tratamiento del accidente cerebrovascular. (2017, febrero 3). Recuperado de: https://espanol.womenshealth.gov/heart-disease-and-stroke/stroke/stroke-treatment-and-recovery/how-stroke-treated