¿Cómo recuperar el equilibrio después de un ACV?

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¿Qué es un ACV?

Como ya indicábamos en nuestro artículo especializado, el Daño Cerebral Adquirido (DCA) es una lesión cerebral que se produce de forma inesperada y que puede llegar a presentar una gran variedad de secuelas dependiendo del área del cerebro que se encuentre afectada por el trauma y la severidad del daño recibido.

Una de las principales causas que provocan los casos de daño cerebral adquirido, son los llamados Accidentes Cerebrovasculares (ACVs) o, como comúnmente los conocemos, como Ictus.

¿Por qué ocurre la perdida de equilibrio tras un ACV?

El equilibrio puede definirse como la habilidad para mantener la orientación de todas las partes del cuerpo respecto al espacio externo. Su función está determinada por el flujo continuo de información visual, vestibular y somatosensorial (propioceptiva) y su posterior integración por el tallo encefálico y el cerebelo. [1]Simon, R. Aminoff, M. et Greenberg, D. (2010). Neurología clínica (7ª ed.). México

En el ACV se produce una alteración del riego sanguíneo en el encéfalo lo que origina diferente sintomatología asociada. Por ejemplo, en los ACV isquémicos la sangre no llega a alguna parte del cerebro, lesionando esa zona al no recibir el oxígeno necesario para las células. Cuando la afectación se produce en el cerebelo o en el tronco, la afectación del equilibrio puede ser más compleja, afectando también a la función cognitiva de la persona.

No obstante, cualquier afectación directa o indirecta de las vías vestibulares centrales o periféricas o las vías sensoriales relacionadas con la propiocepción pueden producir alteraciones en la adecuada integración de la información y, por ende, fallos en el control postural.

  • Implicaciones:

La alteración del equilibrio y del control postural origina problemas en la deambulación y con ello, una pérdida marcada de la independencia de la AVD y de la participación social.

Un estudio del 2019, indica que puede existir relación entre la velocidad de la marcha y la realización de AVD, a mayor rapidez se tendrá una mejor capacidad funcional. [2]Bodevin, V. Vargas, J.(2019). Relación entre velocidad de marcha y actividades de la vida diaria de los pacientes diagnosticados con accidente cerebro vascular de la Clínica UDD.

Otra problemática asociada es el mayor riesgo de caídas, un dato significativo es que el 70% de pacientes no institucionalizados se caen en el primer año, pudiendo desarrollar miedo al realizar diferentes tareas, como ya indicaban en la Red Menni de Daño Cerebral.

  • Evolución tras un ACV:

La evolución de las secuelas asociadas a un ACV son difíciles de prever. No obstante, es esencial saber diferenciar entre la recuperación deseada, vuelta al estado anterior al evento, y la recuperación factible, hasta donde podemos llegar a recuperar.

Uno de los principales condicionantes para conseguir la recuperación más óptima es el parámetro temporal.

En términos generales, durante el primer mes y medio la recuperación es mucho más rápida. La velocidad de recuperación sigue siendo alta hasta el cuarto mes, del cuarto al sexto mes se produce cierta meseta y a partir del sexto mes se hace difícil objetivar las posibles mejorías.

Concretamente en el caso del equilibrio, se puede seguir mejorando hasta los dos primeros años, obteniendo cada vez cambios más lentos y mínimos. Asimismo, es importante destacar que la falta de control en sedestación es un factor de mal pronóstico.[3]Arias Cuadrado, A. (2009). Rehabilitación del ACV: Evaluación, pronóstico y tratamiento. Galicia-clinica, 70(3), 25-40.

Cómo recuperar el equilibrio después de un ACV

Enmarcados dentro de un programa global de intervención, en el que tienen cabida numerosas especialidades (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, neurología…) son varios los tratamientos que se pueden realizar con el fin de mejorar el equilibrio, guiados principalmente por el fisioterapeuta.

Atendiendo a la evidencia científica disponible, para mejorar el equilibro en sedestación, destaca el entrenamiento especifico y para el equilibrio en equilibrio en bipedestación, el entrenamiento orientado a tareas, la marcha asistida, la práctica de alta intensidad y los ejercicios cardio respiratorios para mejorar la fuerza.

Basándonos en una revisión sistemática del 2014, enumeramos a continuación los tratamientos más destacados: [4]Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, et al. (2014) What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(2): e87987. … Seguir leyendo

Programa de ejercicios

  • Entrenamiento específico de equilibrio en sedestación (sentado) y bipedestación (de pie).

Pueden ayudarnos a evitar posibles caídas y lesiones. Desde la Red Menni de Daño Cerebral, nos proponen una serie de tareas que podemos realizar desde casa para aquellas personas que ya se mantienen en pie. Siempre deberán hacerse bajo la supervisión de otra persona.

Desde el Centro Reintegra, nos proponen también un serie de ejercicios para fomentar el sistema vestibular, a través del trabajo de la musculatura específica, el seguimiento   ocular y la memoria espacial.

Ilustración: chico rehabilitando el equilibrio a través de la marcha, con ayuda de muletas
  • Entrenamiento orientado a tareas:

Es un entrenamiento especifico mientras se realizan actividades de la vida diaria en las que hay que mantener el equilibrio, implicando, en general, también la movilidad de brazos y manos. A continuación, enumeramos una serie de tareas a modo de ejemplo:

  • Alcanzar un estante alto
  • Ponerse un pantalón de pie
  • Llevar una bandeja
  • Trasladar un objeto
  • Cocinar de pie

Entrenamiento en Biofeedbak

Es un entrenamiento bastante eficaz, consiste en recuperar la habilidad para controlar el propio centro de gravedad en la posición vertical de cuerpo a través de la retroalimentación continua que ayuda a desarrollar los mecanismos de control. [5]Dominguez Morales, MR et al (1999). Recuperación de las alteraciones de equilibrio y control postural mediante el sistema de Biofeedbak NeuroCrecer. Revista española de neurolopsicología.2 (4), … Seguir leyendo

Diferentes enfoques de neurodesarrollo

La parte fundamental y de mayor esfuerzo para el paciente es la recuperación de la motricidad. Según la localización de la lesión no sólo la fuerza sino también el equilibrio y la coordinación se ven afectadas, como en los casos de las ataxias y las apraxias, de modo que el enfoque terapéutico se suele hacer de manera conjunta. Enunciamos a continuación los principales métodos: [6]Arias Cuadrado, A. (2009). Rehabilitación del ACV: Evaluación, pronóstico y tratamiento. Galicia-clinica, 70(3), 25-40.

  • Técnica de Bobath o del Neurodesarrollo:

Busca que el paciente vivencie une experiencia sensoriomotriz normal de los movimientos y que tras una repetición continuada se vuelvan automáticos, combinando técnicas de inhibición del movimiento patológico (reflejos primitivos y espasticidad) con técnicas de facilitación de reacciones de enderazamiento o equilibrio.

  • Método de Kabat o de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva:

Se basa en la aplicación de esquemas de movimientos facilitadores para fomentar el mantenimiento del movimiento voluntario a través de técnicas de  facilitación (resistencia máxima, reflejos de estiramiento, …).

  • Método de Perfetti o Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo:

Indica que como paso previo a la reeducación motriz es necesario una fase inicial de reeducación de la sensibilidad.

  • Método de Brunnström:

Se sirve del movimiento sinérgico, usando estímulos aferentes para promover las respuestas reflejas asociadas con el fin de producir movimiento y después entrena el control voluntario.

Entrenamiento sensorial

Destaca principalmente el uso de la vibración de todo el cuerpo (Whole Body Vibration) (WBV). Un estudio del 2012, indica que la aplicación de vibraciones durante el trabajo isométrico en posición de semi-sentadilla mejora el equilibrio funcional en pacientes que han presentado un accidente cerebrovascular. Los mayores beneficios obtenidos son para los pacientes con hemiparesia en el lado izquierdo. [7]Ferrero, CM. Menendez H. et al (2012). Efecto de las vibraciones de cuerpo completo sobre el equilibrio estático y funcional en el accidente cerebrovascular. Fisioterapia. 31(1) 16-22.

Realidad virtual

Es una intervención en auge y en continuo crecimiento dentro del ámbito de la neurorrehabilitación. Se basa en una simulación de un entorno real, generado por ordenador, en la que el paciente puede interactuar, a través del interfaz máquina-persona, con ciertos elementos dentro del escenario simulado.

Ilustración: Chica utilizando la realidad virtual para la rehabilitación.

Algunos de los más destacados podrían ser: sistemas semiinmersivos o no imersivos, como es el caso de las videoconsolas (Xbox, Play­Station 3, PlayStation 4 y Nintendo Wii, con complementos como Xbox Kinect o Wii Balance Board); sistemas inmersivos, como IREX (en el que los usuarios están integrados totalmente dentro del ambiente virtual); y sistemas de realidad virtual basados en terapia espejo. Posee grandes beneficios en la reeducación de la marcha y el desarrollo del equilibrio tras un ictus. [8]Dominguez-Tellez,P. Moral Muñoz, JA. Et al. (2019). Efectos de la realidad virtual sobre el equilibrio y la marcha en el ictus: revisión sistemática y metaanálisis. Revista Neurología, 69 (6). … Seguir leyendo

Asistencia robótica

Otros tipos de terapias para la rehabilitación de las alteraciones del equilibrio son el entrenamiento de marcha asistida por robot. Un estudio del 2019, indica mayores mejoras en el equilibrio tras su uso combinado con otras técnicas. [9]Tamburella F, Moreno JC et al (2019) . Influencias del contenido de biorretroalimentación en la rehabilitación robótica de la marcha después del accidente cerebrovascular: … Seguir leyendo

Imaginería motora

La imaginería motora o práctica mental del movimiento es cada vez más usada en el tratamiento del paciente con ictus. La persona evoca la imagen mental de un gesto o movimiento con el fin de mejorar su ejecución. De esta forma, se activan los mismo patrones cerebrales que si se realizara el movimiento.

Respecto al equilibrio en la marcha al usar imaginería motora, se ha encontrado aumento de la actividad cerebral en varias estructuras corticales motoras. 

Consejos para familiares

  • Seguir ante todo las indicaciones de los profesionales (médico, fisioterapeuta, neurólogo, terapeuta ocupacional…)
  • Promover oportunidades de aprendizaje, no sobreproteger.
  • Adaptar el entorno para facilitar la realización de las AVD por parte del paciente, incluyendo cuando sea necesario productos de apoyo que faciliten la autonomía.
  • Incluir rutinas que estimulen el hemicuerpo afecto: colocar los objetos personales en ese lado, hablar desde esa posición, realizar un masaje en la zona, entre otros.
  • Ser pacientes y comprensivos con los nuevos tiempos de ejecución de la persona, tras un ACV se ralentizarán las rutinas diarias y es muy importante, dar el tiempo necesario para su realización.

Consejos para pacientes

  • Seguir ante todo las indicaciones de los profesionales (médico, fisioterapeuta, neurólogo, terapeuta ocupacional…).
  • Realizar las movilizaciones y autotransferencias desde la fase aguda.
  • Comunicar las nuevas demandas que vayan surgiendo.
  • Ser paciente y compasivo con uno mismo.
  • Realizar progresivamente las AVD que acostumbraba a hacer.
  • Garantizar un tiempo de descanso de calidad y una buena alimentación.

Consejos para terapeutas

  • Elegir el tipo de intervención según la evidencia científica disponible, la formación específica necesaria y las necesidades de la persona.
  • Fomentar la coordinación entre los distintos profesionales.
  • Comunicar fluidamente los avances y necesidades a la persona y el entorno cercano.
  • Trabajar progresivamente el equilibrio en sedestación y bipedestación, alternando el equilibrio dinámico con el estático.
  • Tener en cuenta otro tipo de afectaciones (somatosensorial, existencia de afasia, alteraciones cognitivas) que pueden interferir en la intervención.
  • Respetar los tiempos de la persona y atender a los diferentes periodos de evolución (agudo, subagudo, de estado).

Terapeuta Ocupacional colegiada nº: CAM- 0094

Intervención directa de pacientes con alteraciones neurológicas (DCA, PC...), cognitivas (demencias, discapacidad intelectual, TEL, TEA...) y enfermedades raras (Síndrome 5p-, Joubert, Williams...).

Trabaja por cuenta propia realizando intervención en el propio entorno del paciente.

Estudiante Grado de Psicología UNED

Bibliografía

Bibliografía
1Simon, R. Aminoff, M. et Greenberg, D. (2010). Neurología clínica (7ª ed.). México
2Bodevin, V. Vargas, J.(2019). Relación entre velocidad de marcha y actividades de la vida diaria de los pacientes diagnosticados con accidente cerebro vascular de la Clínica UDD.
3,
6
Arias Cuadrado, A. (2009). Rehabilitación del ACV: Evaluación, pronóstico y tratamiento. Galicia-clinica, 70(3), 25-40.
4Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, et al. (2014) What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(2): e87987. doi:10.1371/journal.pone.0087987
5Dominguez Morales, MR et al (1999). Recuperación de las alteraciones de equilibrio y control postural mediante el sistema de Biofeedbak NeuroCrecer. Revista española de neurolopsicología.2 (4), 58-70.
7Ferrero, CM. Menendez H. et al (2012). Efecto de las vibraciones de cuerpo completo sobre el equilibrio estático y funcional en el accidente cerebrovascular. Fisioterapia. 31(1) 16-22.
8Dominguez-Tellez,P. Moral Muñoz, JA. Et al. (2019). Efectos de la realidad virtual sobre el equilibrio y la marcha en el ictus: revisión sistemática y metaanálisis. Revista Neurología, 69 (6). DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6906.2019063
9Tamburella F, Moreno JC et al (2019) . Influencias del contenido de biorretroalimentación en la rehabilitación robótica de la marcha después del accidente cerebrovascular: biorretroalimentación electromiográfica frente a torsión conjunta. J Neuroeng Rehabil. 16 (1): 95. doi: 10.1186 / s12984-019-0558-0.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31337400

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