Guía completa sobre isquemia cerebral

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Introducción

Las enfermedades cerebrovasculares son la tercera causa de defunción en España, siendo la isquemia cerebral, la que cuenta con mayor incidencia y prevalencia.

La isquemia cerebral tiene como definición; “proceso fisiotapotológico caracterizado por la disfunción de una porción de tejido cerebral secundaria a la disminución del flujo sanguíneo en una arteria cerebral concreta“. [1]Prieto R., Moreno A., Simal P., Pascual J.M., Matías J., Roda J.M., Barcia J.A. Modelos experimentales de isquemia cerebral. Rev Neurol, 2008; 47 (8): 414-426 Es decir, es el estrechamiento de los vasos sanguíneos que llegan al cerebro, provocando que la sangre no circule de manera correcta o se dé un paro, y por lo tanto, cada vez llega menor cantidad a nivel cerebeloso.

El 80% de los casos de ictus son de tipo isquémico, y en un rango de 17-40% de ellos, afectan a la circulación de estructuras cerebrales posteriores, que incluyen al tronco cerebral, a la corteza temporal, el occipital y a zonas cerebelosas concretas.

Cuando ésta obstrucción llega a ser completa o total, puede producir importantes problemas como el cese oxígeno, provocando la muerte neuronal. Si esto llega a darse, los daños serán irreversibles, y provocará un daño cerebral crónico. Esta isquemia puede ser también parcial, y dependiendo de su duración, será clasificada como Accidente Isquémico Transitorio (AIT), si los daños revierten antes de las 24 horas, o como infarto cerebral, si no es el caso. [2]Díez E., Del Brutto O., Álvarez J., Muñoz M., Abiusi G. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol, 2001; 33 (5): … Seguir leyendo

En la isquemia, a diferencia de otros tipos de accidentes cerebrovasculares o ictus, no existe hemorragia, es decir, no se produce rotura de una arteria o vaso sanguíneo, de forma que provoque la muerte rápida de neuronas. Este tipo de ictus son los denominados ictus hemorrágicos y se dan en aproximadamente en un 15% de los casos de accidentes cerebrovasculares.

Tipos de isquemia

Según la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, reflejan que el accidente cerebrovascular isquémico se puede dar por dos causas, aunque suele ser difícil dar cuadros clínicos concretos:

1. Isquemia trombótica

Cuando se forma una estenosis o oclusión en una arteria, estrechándola. Se produce en vasos sanguíneos cerebrales. En algunos casos pueden darse por cursar con estados hipercoagulables. Es lo que se conoce como accidente cerebrovascular trombótico.

2. Isquemia embólica

Cuando el coágulo (émbolo) se da en una parte del cuerpo diferente al cerebro, generalmente en parte del pecho, cuello o corazón, pero viaja hasta éste. Se denomina accidente cerebrovascular embólico, y coloquialmente se conoce como embolia cerebral.

Dependiendo de la sintomatología, Psicología y Mente, nos da una clasificación específica diferenciando entre más tipos de isquemias, añadiéndolas a las dos últimas mencionadas:

3. Isquemia focal

Es el tipo de isquemia donde se produce una interrupción del flujo sanguíneo que llega a una zona cerebral concreta, produciendo la muerte de neuronas. Por lo tanto, se produce en una zona concreta; en un “foco”.

4. Isquemia global

El problema se da directamente a nivel cerebral . El flujo sanguíneo se detiene bruscamente. Suele ser causado por un paro cardiaco. A diferencia de la anterior, no se produce en una zona concreta, sino a nivel global.

5. Isquemia hemodinámica

Se engloban los ictus que se dan por una pérdida críticamente disminuida del riego sanguíneo global (hipoxia global) a nivel cerebral, debido a una hipotensión arterial importante. Cuando el cuerpo intenta compensarlo, es insuficiente, ya que suelen producirse en territorios arteriales; entre la arteria cerebral media y la anterior.

6. Accidente isquémico transitorio

Generalmente, se considera que un Accidente Isquémico Transitorio (AIT), se produce cuando las dificultades o los problemas remiten a las 24 horas, o su duración es inferior a este tiempo. Por ello, es un accidente reversible y que en la mayoría de las ocasiones, en un porcentaje muy alto, no se dan déficits neurológicos. Este tipo de accidentes se dan entre un 7-40% de los casos isquémicos.[3]Díez E., Del Brutto O., Álvarez J., Muñoz M., Abiusi G. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol, 2001; 33 (5): … Seguir leyendo

7. Ictus lacunar

Este tipo de ictus son aquellos que engloban a los accidentes isquémicos que presentan un tamaño de unos 15mm de diámetro, y se sitúa en una arteria perforante.[4]Montaner J. Ictus Lacunar. Marge Medica Books. Barcelona: 2012Provocan problemas a nivel motor, sensitivo, hemiparexias atáxicas y disartrias.

Ilustración hombre sanitario

En las isquemias cerebrales se da con mucha rapidez la necrosis o muerte celular en las zonas afectadas, y esto provoca que las futuras intervenciones rehabilitadoras o terapéuticas se centren en lo que se conoce como zona de penumbra. Esta zona es un área o áreas cerebrales en las que las neuronas están “inactivas” pero todavía se pueden recuperar si la rehabilitación se centra en ellas. Estas áreas se suelen producir en isquemias que se dan durante un periodo de 4 a 6 horas. [5]Castillo J. Luces y sombras de la neuroprotección en la isquemia cerebral. Rev Neuro- Psiquiatría del Perú. 2001, 64; 4

Existe otro tipo de isquemia, aunque no es a nivel cerebral; la Isquemia Crónica. Esta es considerada como una patología o enfermedad que se produce debido a la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo en una zona del cuerpo, reduciendo por tanto el aporte de oxígeno . Por norma general, suelen ser en las extremidades inferiores, y puede venir provocado por factores como la obesidad, la vida sedentaria, y la hipercoagulabilidad.

Desgraciadamente, también podemos incluir accidentes cerebrovasculares isquémicos en pediatría. Estudios como el mostrado por el Hospital El Cruce, reflejan datos devastadores, como que esta patología está entre las primeras 10 causas de muerte en bebés menores de 1 año. Mientras que artículos como “Características de los accidentes cerebrovasculares en niños” muestran una incidencia baja (2,5 a 4,5/100000 al año). Lo que si es común es que se caracteriza por presentar síntomas neurológicos de carácter focal, sin tener origen vascular.

Síntomas

El cuadro clínico que aparece en la isquemia cerebral, puede llegar a ser fácilmente detectables si se conocen los síntomas y los signos clínicos. Los más comunes son:

  • Mareos y alucinaciones.
  • Pérdida de conocimiento.
  • Cefaleas.
  • Deterioro de capacidades sensoriales como la visión.
  • Pérdida de habilidades motoras de las extremidades.
  • Alteraciones del habla y de la comprensión del habla.
  • Alteración de tono muscular.
  • Parálisis facial.

Factores de riesgo

Los factores de riesgos son cualquier rasgo que favorecen el incremento de las opciones de sufrir una lesión o enfermedad. La detección de estos factores, va a ser crucial para poder evaluar, dar prevención y tratamiento a las isquemias cerebrales.

Podemos dividir estos factores en tres grupos: [6]Fernández- Travieso J.C. Enfermedad cerebrovascular: incidencia y tratamiento actual. Revista CENIC Ciencias Biológicas, 2014. Vol. 45, No.3, pp. 152- 178. Accesible en línea: Vista de Enfermedad … Seguir leyendo

1. Factores de riesgo no modificables:

  • Ictus previos o ictus de carácter isquémico transitorio: cuando has sufrido un ictus, es más probable que puedas volver a sufrir otro episodio similar, concretamente, un 12% en el primer año y en un 6% posteriormente.[7]Waserman J, Perry J, Dowlashahi D, Scotts G, Stiell I. Stratified, urgent care for transient ischemic attack results in low stroke rates. Stroke. 2010; 41: 2601- 2605
  • Edad: la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular se empieza a disparar a partir de los 55 años. “El ictus isquémico es más frecuente en hombres, excepto entre 35 y 45 años, y en mayores de 85 años en que predomina ligeramente en las mujeres”. [8]Furie KL, Kasner SE, Adams R, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in patientes with stroke or trasient ischemic attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart … Seguir leyendo, [9]Bejot Y, Caillier M, Ben Salem D, Couvreur G, Rouaud O, Osseby GV, et al. Ischemic stroke subtypes and associated risk factors: a French population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; … Seguir leyendo
  • Factores genéticos: como estilo de vida, factores ambientales y herencia genética. [10]Furie KL, Kasner SE, Adams R, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in patientes with stroke or trasient ischemic attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart … Seguir leyendo
  • Factores radicales y étnicos: Estudios reflejan que la incidencia del accidente cerebrovascular es mayor en hispanos y afroamericanos que en euroamericanos, debido a hábitos de vida.[11]Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: A guideline from the American Heart … Seguir leyendo, [12]Furie KL, Kasner SE, Adams R, Albers GW, Bush RL, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and … Seguir leyendo

2. Factores de riesgo modificables.

  • Hipertensión arterial: es un factor que comparten el 70% de los pacientes que han sufrido un ictus. [13]Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease. Lancet. 2008; 371: 1513-1518
  • Diabetes: concretamente la diabetes tipo 2.
  • Dislipidemias: hipercolesterolemia.
  • Dieta: se asocia a un consumo elevado de grasas saturas y proteína animal.
  • Sedentarismo, obesidad.

3. Factores de riesgo potencialmente modificables:

  • Tabaquismo.
  • Alcohol.
  • Anticonceptivos orales.
  • Estrés.
Ilustración mujer con lista de Factores de riesgo

Prevención

En el estudio Enfermedad cerebrovascular (EVC): incidencia y tratamiento actual, reflejan que la mejor prevención es controlar los factores de riesgo, seguir un estilo de vida saludable y tener un apoyo médico adecuado.

Por lo tanto, la prevención, como publican en SINC, se va a basar en:

  • Controlar la hipertensión arterial. Recordemos que es un factor coincidente en un 70% de los casos.
  • Hacer ejercicio o mantener una vida activa, evitando el sedentarismo.
  • Mantener una dieta sana y equilibrada.
  • Ser muy consciente de la posible problemática en cuanto al consumo de anticonceptivos hormonales, ya que favorecen a la formación de coágulos sanguíneos.

Tratamiento

En muchas ocasiones es complicado establecer un diagnostico concreto y por ello hay que someter al paciente a un seguimiento clínico estrecho, con un tratamiento preventivo adecuado. [14]Díez E., Del Brutto O., Álvarez J., Muñoz M., Abiusi G. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol, 2001; 33 (5): … Seguir leyendo Se suelen utilizar pruebas como:

  • Tomografías o Tomografías Computarizadas (TC) para realizar un diagnóstico con imágenes. Esta prueba consiste en usar una máquina de Rayos X, con el objetivo de conseguir imágenes con detalle del interior del cuerpo del paciente explorado. Estas imágenes son tomadas desde varios puntos para obtener vistas tridimensionales. En el caso de las isquemias, se utiliza esta prueba para buscar coágulos en la sangre.
  • Resonancias Magnéticas. Es una prueba similar a la anterior pero no se emplea radiación ionizante (Rayos X). Se utilizan imanes y ondas de radio, para crear una imagen del cerebro y conocer cómo se encuentran los tejidos nerviosos que le rodean.
  • Angiografía o Arteriografías. Esta prueba es más conocida por el nombre de cateterismo. Es bastante específica, y sirve para obtener información muy precisa de cómo están los vasos sanguíneos. En este caso se utilizaría para poder ver el estado de las arterias cerebrales y saber dónde está el bloqueo o el coágulo.
  • Radiografías. Son pruebas que cada vez se utilizan menos para este tipo de patologías, ya que solo nos dan una imagen de los huesos del cráneo. Se suelen sustituir por las TC.
  • No hay que olvidar, que todas estas pruebas deben apoyarse en la fisiopatología, ya que permitirá comprender los mecanismos que han originado la isquemia, y será una gran ventaja para poder tratarla de una manera específica, facilitando así , el control de los síntomas mencionados anteriormente.

El éxito del tratamiento de la isquemia cerebral, claramente, y como hemos repetido varias veces, es el reconocimiento temprano de los síntomas.[15]Zarco L.A., González F. , Coral J. Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo. Univ. Méd. Bogotá,2008, 49(4): 467-498

El principal objetivo en el tratamiento es controlar la trombosis que se da en un 80% de los ACV isquémicos; [16]Zarco L.A., González F. , Coral J. Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo. Univ. Méd. Bogotá,2008, 49(4): 467-498 es decir, la oclusión de la arteria cerebral por un trombo. Usos de técnicas como la trombólisis permite reducir de forma significativa las dificultades. [17]Zarco L.A., González F. , Coral J. Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo. Univ. Méd. Bogotá,2008, 49(4): 467-498

La prioridad médica para evitar la isquemia o tratarla es, poder controlar el flujo sanguíneo para evitar la muerte celular. Esto se puede conseguir con medicamentos anticoagulantes , medicamentos antiplaquetarios, revascularización quirúrgica, etc.

Como se muestra en la Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo, el protocolo que se sigue se basa en la atención hospitalaria específica, normalmente en Unidades de Ictus, donde se aplican tratamientos trombóticos intravenosos en las primeras 4 horas y media. [18]Alonso de Leciñana M., Egido J.A., Casado M, Dávalos J. Masjuan J.L., et al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. Vol.29, Issue 2, March 2014; pp: 102-122 En casos muy concreto, recurren a la recanalización intraarterial de carácter farmacológico o mecánico. Posteriormente, y después del alta, será preciso llevar a cabo terapias de protección y rehabilitación cerebral de las áreas afectadas. [19]Alonso de Leciñana M., Egido J.A., Casado M, Dávalos J. Masjuan J.L., et al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. Vol.29, Issue 2, March 2014; pp: 102-122

Secuelas

Algunas de las secuelas son reflejadas en el artículo Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo. Hay una serie de patrones o secuelas frecuentes en los ACV y los autores lo reflejan en su Tabla 1:

Hemisferio izquierdo
(dominante) accidente cerebrovascular
mayor o ramas corticales
Afasia
Hemiparesia derecha
Hipoestesia derecha
Falta de atención, derecha
Hemianopsia homónima derecha
Compromiso de la mirada conjugada hacia la derecha
Hemisferio derecho
(dominante) accidente cerebrovascular
mayor o ramas corticales
Hemiparesia izquierda
Hipoestesia izquierda
Falta de atención, izquierda
Hemianopsia homónima izquierda
Compromiso de la mirada conjugada hacia la izquierda
Tallo cerebralCompromiso motor o sensitivo en las cuatro extremidades
Compromiso cruzado (pares craneales de un lad o y vías largas del otro)
Nistagmo y mirada disconjugada
Ataxia
Disfagia
Disartria
CerebeloAtaxia apendicular ipsilateral
Ataxia de la marcha
Compromiso subcortical profundo o de tallo cerebralDéficit motor puro
Déficit sensitivo puro
Disartria mano, torpe
Ataxia – hemiparesia
Universidad Médica de Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008

Entre las secuela físicas menos frecuentes se encuentran los temblores, sacudimientos rítmicos, oscilaciones del brazo o de todo el hemicuerpo, ceguera bilateral aislada e inversión de la imagen visual isquemia vertebrobasilar bilateral.[20]Díez E., Del Brutto O., Álvarez J., Muñoz M., Abiusi G. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol, 2001; 33 (5): … Seguir leyendo

ilustración libretas de anotación médica

Cómo afecta al habla

Como podemos ver en la tabla anterior, las secuelas puramente logopédicas, relacionadas con el habla , el lenguaje, la comunicación e incluso la deglución, son:

  • Afasia.
  • Ataxia.
  • Disfagia.
  • Disartria.

Tenemos que destacar que “la disartria puede ser acompañante de cualquier AIT, vertebrobasilar o carotídeo”.

Las secuelas indirectas que pueden afectar a las mencionadas anteriormente van, desde las hemiparesias, falta de atención, hemianopsias, compromisos de la mirada, compromiso motor o sensitivo en las extremidades, nistagmo, hasta déficit motor o sensitivo, etc.

Logopeda colegiada nº: 28/0677

Co-Founder & CEO en Heris

Postgrado de Especialización "Introducción a la Neurorehabilitación"

Máster en Intervención Logopédica en Daño Cerebral Adquirido.

Máster en Investigación en Cuidados de la Salud.

Máster of Business Administration.

Práctica clínica desde 2014

Bibliografía

Bibliografía
1 Prieto R., Moreno A., Simal P., Pascual J.M., Matías J., Roda J.M., Barcia J.A. Modelos experimentales de isquemia cerebral. Rev Neurol, 2008; 47 (8): 414-426
2,
3,
14,
20
Díez E., Del Brutto O., Álvarez J., Muñoz M., Abiusi G. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Rev Neurol, 2001; 33 (5): 455-464
4 Montaner J. Ictus Lacunar. Marge Medica Books. Barcelona: 2012
5 Castillo J. Luces y sombras de la neuroprotección en la isquemia cerebral. Rev Neuro- Psiquiatría del Perú. 2001, 64; 4
6 Fernández- Travieso J.C. Enfermedad cerebrovascular: incidencia y tratamiento actual. Revista CENIC Ciencias Biológicas, 2014. Vol. 45, No.3, pp. 152- 178. Accesible en línea: Vista de Enfermedad cerebrovascular: incidencia y tratamiento actual (cnic.edu.cu)
7 Waserman J, Perry J, Dowlashahi D, Scotts G, Stiell I. Stratified, urgent care for transient ischemic attack results in low stroke rates. Stroke. 2010; 41: 2601- 2605
8,
10
Furie KL, Kasner SE, Adams R, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in patientes with stroke or trasient ischemic attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-276
9 Bejot Y, Caillier M, Ben Salem D, Couvreur G, Rouaud O, Osseby GV, et al. Ischemic stroke subtypes and associated risk factors: a French population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79: 1344-1348
11 Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2006; 113: 873-923
12 Furie KL, Kasner SE, Adams R, Albers GW, Bush RL, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the Prevention of Stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010; Oct 21
13 Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease. Lancet. 2008; 371: 1513-1518
15,
16,
17
Zarco L.A., González F. , Coral J. Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo. Univ. Méd. Bogotá,2008, 49(4): 467-498
18,
19
Alonso de Leciñana M., Egido J.A., Casado M, Dávalos J. Masjuan J.L., et al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. Vol.29, Issue 2, March 2014; pp: 102-122

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