El rol del fonoaudiólogo/logopeda en las unidades de paciente crítico

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Resumen: El ingreso a una unidad de paciente crítico (UPC) implica un proceso de riesgo vital y significativa morbilidad. La necesidad de procedimiento invasivos y manejo avanzado de la vía aérea aumenta el riesgo de cursar con complicaciones comunicativas y deglutorias. Sumado a ello, la etiología de ingreso a UPC- muchas veces por alteraciones neurológicas- incrementa la necesidad de una rehabilitación precoz e interdiciplinaria; y que incluya a fonoaudiólogos/ logopedas altamente capacitados con el objetivo de prevenir, diagnosticar e intervenir de manera precoz los trastornos de comunicación y deglución que puedan presentarse en el contexto del paciente crítico; además de la participación activa en el proceso de destete de la ventilación mecánica y la intervención en pacientes traqueostomizados.

Palabras clave: Paciente crítico, UPC, Disfagia, Fonoaudiología/ Logopedia.

Introducción

Las Unidades de Paciente Crítico (UPC) corresponde a las unidades hospitalarias para el manejo de pacientes críticos, engloban a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI). El ingreso de una persona a estas unidades implica un proceso de riesgo vital y significativa morbilidad, donde existe inestabilidad fisiológica con compromiso de uno o más sistemas y, que requieren para su manejo soporte vital avanzado y monitoreo invasivo continuo [1]Hashem MD, Nallagangula A, Nalamalapu S, et al. Patient outcomes after critical illness: a systematic review of qualitative studies following hospital discharge. Crit Care. 2016; 20 (1): 345. … Seguir leyendo.

Como parte del manejo médico para lograr una adecuada estabilidad hemodinámica, gran parte de las personas en UPC requieren manejo avanzado de la vía aérea, ya sea por medio de intubación orotraqueal (IOT) o traqueostomía (TQT)[2]Arias-Fernández P, Romero-Martin M, Gómez-Salgado J, Fernández-García D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. … Seguir leyendo.Estos procedimientos pueden ocasionar secuelas a nivel comunicativo y deglutorio, siendo fundamental la intervención de fonoaudiólogos (logopedas) capacitados y competentes en el área.

Ilustración intubación de un paciente

El perfil de los pacientes ingresados a UPC varía de acuerdo a las características y el perfil de las instituciones hospitalarias. Sin embargo, existen aspectos comunes en relación a lo reportado en la literatura, evidenciando un perfil predominante en el sexo masculino, con un rango de edad promedio entre los 50- 65 años y con predominio de las causas de ingreso marcado por sepsis, cuadros neurocríticos, traumas y cuadros respiratorios [3]Cartin-Ceba R, Kojicic M, Li G, Kor DJ, Poulose J, Herasevich V, et al. Epidemiology of Critical Care Syndromes, Organ Failures, and Life-Support Interventions in a Suburban US Community. Chest 2011; … Seguir leyendo, [4]Mohamed S, Mohammed W, Ahmed A, Mehany M. Profile Criteria and Clinical Outcomes of Critically Ill Patients Admitted to General Intensive Care Unit at Assuit University Hospital.. Assiut … Seguir leyendo.

La incorporación de nuevas tecnologías así como los avances en las dinámicas de atención de las UPC ha permitido una disminución en la mortalidad. Sin embargo, se ha demostrado que posterior al egreso de los cuidado intensivos, los pacientes pueden experimentar limitaciones en la esfera física, cognitiva y emocional; lo que puede prolongar su estadía hospitalaria, aumentar los costos y afectar la calidad de vida. La incorporación de la rehabilitación precoz desde la UCI genera un efecto positivos en los outcomes funcionales [5]Hashem MD, Nallagangula A, Nalamalapu S, et al. Patient outcomes after critical illness: a systematic review of qualitative studies following hospital discharge. Crit Care. 2016; 20 (1): 345. … Seguir leyendo,[6]Doiron  KA, Hoffmann  TC, Beller  EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database of … Seguir leyendo, además de reducir los costos de la atención en salud [7]Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med. 2013; 41(3): 717-724. doi:10.1097/CCM.0b013e3182711de2.

La formación y especialización de la Fonoaudiología ha permitido explorar nuevas áreas de intervención, contribuyendo en la rehabilitación desde etapas tempranas. Sumado a ello, el cambio de paradigma en el contexto de las UPC donde hay una rehabilitación más precoz, ha permitido pasar de pacientes predominantemente sedados y ventilados- que no hablan ni comen-, a un entorno de rehabilitación más activo, donde se comienzan a vislumbrar las dificultades deglutorias y comunicativas. Pese a ello, la incorporación de los fonoaudiólogos en las UPC sigue siendo poco frecuente.

Considerando que un gran porcentaje de los pacientes que ingresa a UPC pueden presentar alteraciones neurológicas, musculares, respiratorias, entre otras; así como secuelas producto de la estadía en cuidados críticos y el manejo avanzado de la vía aérea (intubación prolongada o traqueostomía); es altamente probable que estas condiciones afecten a las habilidades del lenguaje, habla, voz , cognición y deglución [8]McRae J, Montgomery E, Garstang Z & Cleary E. The role of speech and language therapists in the intensive care unit. Journal of the Intensive Care Society. 2019; … Seguir leyendo. La incorporación precoz de los fonoaudiólogos, bajo el mismo principio de la movilización temprana, contribuye en la prevención de secuelas en la función laríngea para disminuir el impacto de la disfagia orofaríngea y minimizar el riesgo de aspiración; además de facilitar la comunicación. En este sentido, el rol del fonoaudiólogo en las Unidades de Paciente Crítico se enmarca en la prevención, diagnóstico e intervención precoz de los trastornos de comunicación y deglución que pueden presentarse en el contexto del paciente crítico; además de la participación activa en el proceso de destete de la ventilación mecánica y la intervención en pacientes traqueostomizados [9]McRae J, Montgomery E, Garstang Z & Cleary E. The role of speech and language therapists in the intensive care unit. Journal of the Intensive Care Society. 2019; … Seguir leyendo, [10]Royal College of Speech & Language Therapist (RCSLT). Position statement: Speech and language therapists working in adult and paediatric critical care units. 2019. Recuperado el 01 de Julio de … Seguir leyendo .

En la Tabla 1, se pueden apreciar las intervenciones del fonoaudiólogo en UPC.

EtapaAcciones fonoaudiológicas
Intervención temprana (preventiva): Paciente intubado o traqueostomizado conectado a VM– Monitoreo de cambios en la mucosa oral y apoyo en lahigiene oral e hidratación.
– Mantener rango de movimientos orofaciales y deglutorios.
– Revisar control de secreciones.
– Monitoreo del adecuado posicionamiento del sistema cráneo- cervico- mandibular y su ajuste con el tubo orotraqueal.
– Estimular tasa de degluciones espontáneas y deglución no nutritiva.
– En pacientes traqueostomizados con sistema de aspiración subglótica, estimulación con inyección de aire subglótico (Above Cuff Vocalization- ACV).
– Favorecer estrategias de comunicación temprana (por ejemplo, con Sistemas de Comunicación Aumentativa- Alternativa).
Inicio del weaning del VM– Evaluar la función laríngea para anticipar barreras en el weaning.
– Estimulación con cuff desinflado (en pacientes traqueostomizados).
– Monitoreo del adecuado manejo de secreciones.
– Optimización de la comunicación y estimulación de la voz con flujo de aire transglótico.
– Favorecer estrategias de comunicación temprana (por ejemplo, con Sistemas de Comunicación Aumentativa- Alternativa).
Post weaning– Evaluar función deglutoria nutritiva y no nutritiva.
– Apoyar en proceso de consolidación del weaning (en aquellos casos que presentan deficiente manejo de secreciones).
– Apoyar en el proceso de decanulación (pacientes traqueostomizados).
– Participar en evaluaciones intrumentales.
– Favorecer el progreso a dieta oral completa, para lograr retiro de vías alternativas de alimentación.
– Optimizar la comunicación oral, evaluando la voz, habilidades comunicativas e inteligibilidad.
Tabla 1. Intervenciones fonoaudiológicas en Unidades de Paciente Crítico. Tomado y adaptado de McRae, 2018.9.

De acuerdo a lo propuesto por el Royal College of Speech & Language Therapist [11]Royal College of Speech & Language Therapist (RCSLT). Position statement: Speech and language therapists working in adult and paediatric critical care units. 2019. Recuperado el 01 de Julio de … Seguir leyendo el riesgo de no contar con un fonoaudiólogo en los servicios clínicos críticos puede ocasionar un aumento en la estadía de cuidados intensivos y aumento de la estadía hospitalaria, aumento en la tasa de complicaciones respiratorias, mayor necesidad de asistencia respiratoria y cuidados de enfermería, aumento en el uso de vías alternativas de alimentación, retraso en la decanulación de la traqueostomía, disminución de las competencias cognitivas- comunicativas, aumentar la probabilidad de delirium, entre otros.

Las habilidades y la experiencia de los fonoaudiólogos en el área de la deglución y comunicación agregan un valor adicional al equipo multiprofesional existente en los cuidados críticos; contribuyendo con una variedad de evaluaciones e intervenciones para mejorar la atención del paciente.

En el contexto del paciente crítico, la disfagia orofaríngea es una de tantas condiciones que pueden coexistir durante la estadía en UPC. Su origen puede estar vinculado a las diversas etiologías que determinan el ingreso a una unidad crítica (principalmente etiologías neurológicas), así como los procedimientos vinculados al manejo avanzado de la vía aérea [12]McRae J. The role of speech and language therapy in critical care. ICU management & practice. 2018; 18(2): 128-131. Recuperado el 01 de Julio de 2020 de … Seguir leyendo.

Los mecanismos que pueden condicionar el desarrollo de la disfagia en UPC son multifactoriales e incluyen la presencia de vía aérea artificial (IOT o TQT), efecto de la medicación analgésica, sedación residual y alteraciones cognitivas durante la hospitalización; así como el trauma oral y faríngeo, debilidad muscular por desuso, disminución de la sensación faringo- laríngea, discronías en la coordinación respiración- deglución, presencia de reflujo gastroesofágico y alteración del sensorio [13]Züercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care. 2019;23(1):103. Published 2019 Mar 28. … Seguir leyendo. De acuerdo a la población considerada y los criterios diagnósticos, la frecuencia de disfagia varía de un 3% a un 84% [14]Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest 2010; 137(3): 665-673. doi: 10.1378/chest.09-1823. Los factores de riesgo de la disfagia pueden ser inferidos si se comprende de la fisiopatología subyacente al trastorno, siendo los más asociados a la presencia de disfagia en UPC edad, intubación orotraqueal, duración de la intubación y días con ventilación mecánica (VM), antecedentes previos de disfagia, entre otros.

Ilustración persona mayor

Por lo tanto, la población con mayor riesgo de presentar disfagia incluye a todos aquellos pacientes de edad avanzada, aquellos que requirieron vía área artificial y VM prolongada, así como aquellos con condiciones neurológicas, neuromusculares y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [15]Oliveira ACM, Friche AAL, Salomao MS, Bougo GC, Vicente LCC. Predictive factors for oropharyngeal dysphagia after prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(6):722–28. doi: … Seguir leyendo, [16]Medeiros GC, Sassi FC, Mangilli LD, Zilberstein B, Andrade CR. Clinical dysphagia risk predictors after prolonged orotracheal intubation. Clinics (Sao Paulo). 2014; 69 (1): 8-14. … Seguir leyendo.

Con la intervención fonoaudiológica en la atención del paciente crítico, se busca prevenir las alteraciones deglutorias secundarias a la injuria que pueda ocasionar la vía área artificial sumado a otros condiciones; así como evaluar, diagnosticar y tratar aquellas dificultades en el proceso deglutorio que puedan aumentar los riesgos previamente mencionados. Adicionalmente, la intervención de los aspectos comunicativos permitirá favorecer la atención del paciente y contribuir en su calidad de vida; minimizando las secuelas futuras que podrían existir tanto desde el punto de vista comunicativo como deglutorio.

Es crucial la intervención fonoaudiológica precoz, desde la UCI y que permita mejorar los outcomes funcionales a nivel comunicativo y de alimentación, de todas aquellas personas que requirieron estadía en cuidados críticos.

Axel Pávez

Fonoaudiólogo por la Universidad de Chile.

Mg.(c) en Epidemiología Clínica.

Fonoaudiólogo en Hospital de Urgencia Asistencia Pública en Santiago (Chile).

Miembro activo de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, Sociedad Chilena de Fonoaudiología, Sociedad Chilena de Quemaduras.

Docente del diploma Trastornos de la deglución y la alimentación oral, en la Universidad de Chile y en la Unidad de Comunicación y Deglución en Adultos.

Máster en Intervención fonoaudiológica en el Paciente Quemado.

Diplomado en Neuropsicología y Demencias por el Hospital Clínico Universitario de Chile.

Especialista en alteraciones de la comunicación y deglución en adultos.

Experiencia clínica, docente y de investigación en el ámbito hospitalario, desde el año 2015.

Bibliografía

Bibliografía
1,
5
Hashem MD, Nallagangula A, Nalamalapu S, et al. Patient outcomes after critical illness: a systematic review of qualitative studies following hospital discharge. Crit Care. 2016; 20 (1): 345. doi:10.1186/s13054-016-1516-x
2 Arias-Fernández P, Romero-Martin M, Gómez-Salgado J, Fernández-García D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. 2018;30(9):1193-1201. doi:10.1589/jpts.30.1193
3 Cartin-Ceba R, Kojicic M, Li G, Kor DJ, Poulose J, Herasevich V, et al. Epidemiology of Critical Care Syndromes, Organ Failures, and Life-Support Interventions in a Suburban US Community. Chest 2011; 140 (6): 1447-55
4 Mohamed S, Mohammed W, Ahmed A, Mehany M. Profile Criteria and Clinical Outcomes of Critically Ill Patients Admitted to General Intensive Care Unit at Assuit University Hospital.. Assiut Scientific Nursing Journal, 2018; 6(13): 55-66. doi: 10.21608/asnj.2018.58914
6 Doiron  KA, Hoffmann  TC, Beller  EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD010754. DOI: 10.1002/14651858.CD010754.pub2
7 Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med. 2013; 41(3): 717-724. doi:10.1097/CCM.0b013e3182711de2
8,
9
McRae J, Montgomery E, Garstang Z & Cleary E. The role of speech and language therapists in the intensive care unit. Journal of the Intensive Care Society. 2019; 0(0):1-5. https://doi.org/10.1177/1751143719875687
10,
11
Royal College of Speech & Language Therapist (RCSLT). Position statement: Speech and language therapists working in adult and paediatric critical care units. 2019. Recuperado el 01 de Julio de 2020 de https://www.rcslt.org/-/media/docs/clinical-guidance/rcslt-position-statement-critical care.pdf?la=en&hash=42823C17957D4848818438CBCD5DC3998EF0CDF7
12 McRae J. The role of speech and language therapy in critical care. ICU management & practice. 2018; 18(2): 128-131. Recuperado el 01 de Julio de 2020 de https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/the-role-of-speech-and-language-therapy-in-critical-care
13 Züercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care. 2019;23(1):103. Published 2019 Mar 28. doi:10.1186/s13054-019-2400-2
14 Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest 2010; 137(3): 665-673. doi: 10.1378/chest.09-1823
15 Oliveira ACM, Friche AAL, Salomao MS, Bougo GC, Vicente LCC. Predictive factors for oropharyngeal dysphagia after prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(6):722–28. doi: 10.1016/j.bjorl. 2017.08.010. Epub 2017 Sep 13
16 Medeiros GC, Sassi FC, Mangilli LD, Zilberstein B, Andrade CR. Clinical dysphagia risk predictors after prolonged orotracheal intubation. Clinics (Sao Paulo). 2014; 69 (1): 8-14. doi:10.6061/clinics/2014(01)02

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