El rol del fonoaudi贸logo/logopeda en las unidades de paciente cr铆tico

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Resumen: El ingreso a una unidad de paciente cr铆tico (UPC) implica un proceso de riesgo vital y significativa morbilidad. La necesidad de procedimiento invasivos y manejo avanzado de la v铆a a茅rea aumenta el riesgo de cursar con complicaciones comunicativas y deglutorias. Sumado a ello, la etiolog铆a de ingreso a UPC- muchas veces por alteraciones neurol贸gicas- incrementa la necesidad de una rehabilitaci贸n precoz e interdiciplinaria; y que incluya a fonoaudi贸logos/ logopedas altamente capacitados con el objetivo de prevenir, diagnosticar e intervenir de manera precoz los trastornos de comunicaci贸n y degluci贸n que puedan presentarse en el contexto del paciente cr铆tico; adem谩s de la participaci贸n activa en el proceso de destete de la ventilaci贸n mec谩nica y la intervenci贸n en pacientes traqueostomizados.

Palabras clave: Paciente cr铆tico, UPC, Disfagia, Fonoaudiolog铆a/ Logopedia.

Introducci贸n

Las Unidades de Paciente Cr铆tico (UPC) corresponde a las unidades hospitalarias para el manejo de pacientes cr铆ticos, engloban a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI). El ingreso de una persona a estas unidades implica un proceso de riesgo vital y significativa morbilidad, donde existe inestabilidad fisiol贸gica con compromiso de uno o m谩s sistemas y, que requieren para su manejo soporte vital avanzado y monitoreo invasivo continuo [1]Hashem MD, Nallagangula A, Nalamalapu S, et al. Patient outcomes after critical illness: a systematic review of qualitative studies following hospital discharge. Crit Care. 2016; 20 (1): 345. … Seguir leyendo.

Como parte del manejo m茅dico para lograr una adecuada estabilidad hemodin谩mica, gran parte de las personas en UPC requieren manejo avanzado de la v铆a a茅rea, ya sea por medio de intubaci贸n orotraqueal (IOT) o traqueostom铆a (TQT)[2]Arias-Fern谩ndez P, Romero-Martin M, G贸mez-Salgado J, Fern谩ndez-Garc铆a D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. … Seguir leyendo.Estos procedimientos pueden ocasionar secuelas a nivel comunicativo y deglutorio, siendo fundamental la intervenci贸n de fonoaudi贸logos (logopedas) capacitados y competentes en el 谩rea.

Ilustraci贸n intubaci贸n de un paciente

El perfil de los pacientes ingresados a UPC var铆a de acuerdo a las caracter铆sticas y el perfil de las instituciones hospitalarias. Sin embargo, existen aspectos comunes en relaci贸n a lo reportado en la literatura, evidenciando un perfil predominante en el sexo masculino, con un rango de edad promedio entre los 50- 65 a帽os y con predominio de las causas de ingreso marcado por sepsis, cuadros neurocr铆ticos, traumas y cuadros respiratorios [3]Cartin-Ceba R, Kojicic M, Li G, Kor DJ, Poulose J, Herasevich V, et al. Epidemiology of Critical Care Syndromes, Organ Failures, and Life-Support Interventions in a Suburban US Community. Chest 2011; … Seguir leyendo, [4]Mohamed S, Mohammed W, Ahmed A, Mehany M. Profile Criteria and Clinical Outcomes of Critically Ill Patients Admitted to General Intensive Care Unit at Assuit University Hospital.. Assiut … Seguir leyendo.

La incorporaci贸n de nuevas tecnolog铆as as铆 como los avances en las din谩micas de atenci贸n de las UPC ha permitido una disminuci贸n en la mortalidad. Sin embargo, se ha demostrado que posterior al egreso de los cuidado intensivos, los pacientes pueden experimentar limitaciones en la esfera f铆sica, cognitiva y emocional; lo que puede prolongar su estad铆a hospitalaria, aumentar los costos y afectar la calidad de vida. La incorporaci贸n de la rehabilitaci贸n precoz desde la UCI genera un efecto positivos en los outcomes funcionales [5]Hashem MD, Nallagangula A, Nalamalapu S, et al. Patient outcomes after critical illness: a systematic review of qualitative studies following hospital discharge. Crit Care. 2016; 20 (1): 345. … Seguir leyendo,[6]Doiron  KA, Hoffmann  TC, Beller  EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database of … Seguir leyendo, adem谩s de reducir los costos de la atenci贸n en salud [7]Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med. 2013; 41(3): 717-724. doi:10.1097/CCM.0b013e3182711de2.

La formaci贸n y especializaci贸n de la Fonoaudiolog铆a ha permitido explorar nuevas 谩reas de intervenci贸n, contribuyendo en la rehabilitaci贸n desde etapas tempranas. Sumado a ello, el cambio de paradigma en el contexto de las UPC donde hay una rehabilitaci贸n m谩s precoz, ha permitido pasar de pacientes predominantemente sedados y ventilados- que no hablan ni comen-, a un entorno de rehabilitaci贸n m谩s activo, donde se comienzan a vislumbrar las dificultades deglutorias y comunicativas. Pese a ello, la incorporaci贸n de los fonoaudi贸logos en las UPC sigue siendo poco frecuente.

Considerando que un gran porcentaje de los pacientes que ingresa a UPC pueden presentar alteraciones neurol贸gicas, musculares, respiratorias, entre otras; as铆 como secuelas producto de la estad铆a en cuidados cr铆ticos y el manejo avanzado de la v铆a a茅rea (intubaci贸n prolongada o traqueostom铆a); es altamente probable que estas condiciones afecten a las habilidades del lenguaje, habla, voz , cognici贸n y degluci贸n [8]McRae J, Montgomery E, Garstang Z & Cleary E. The role of speech and language therapists in the intensive care unit. Journal of the Intensive Care Society. 2019; … Seguir leyendo. La incorporaci贸n precoz de los fonoaudi贸logos, bajo el mismo principio de la movilizaci贸n temprana, contribuye en la prevenci贸n de secuelas en la funci贸n lar铆ngea para disminuir el impacto de la disfagia orofar铆ngea y minimizar el riesgo de aspiraci贸n; adem谩s de facilitar la comunicaci贸n. En este sentido, el rol del fonoaudi贸logo en las Unidades de Paciente Cr铆tico se enmarca en la prevenci贸n, diagn贸stico e intervenci贸n precoz de los trastornos de comunicaci贸n y degluci贸n que pueden presentarse en el contexto del paciente cr铆tico; adem谩s de la participaci贸n activa en el proceso de destete de la ventilaci贸n mec谩nica y la intervenci贸n en pacientes traqueostomizados [9]McRae J, Montgomery E, Garstang Z & Cleary E. The role of speech and language therapists in the intensive care unit. Journal of the Intensive Care Society. 2019; … Seguir leyendo, [10]Royal College of Speech & Language Therapist (RCSLT). Position statement: Speech and language therapists working in adult and paediatric critical care units. 2019. Recuperado el 01 de Julio de … Seguir leyendo .

En la Tabla 1, se pueden apreciar las intervenciones del fonoaudi贸logo en UPC.

EtapaAcciones fonoaudiol贸gicas
Intervenci贸n temprana (preventiva): Paciente intubado o traqueostomizado conectado a VM– Monitoreo de cambios en la mucosa oral y apoyo en lahigiene oral e hidrataci贸n.
– Mantener rango de movimientos orofaciales y deglutorios.
– Revisar control de secreciones.
– Monitoreo del adecuado posicionamiento del sistema cr谩neo- cervico- mandibular y su ajuste con el tubo orotraqueal.
– Estimular tasa de degluciones espont谩neas y degluci贸n no nutritiva.
– En pacientes traqueostomizados con sistema de aspiraci贸n subgl贸tica, estimulaci贸n con inyecci贸n de aire subgl贸tico (Above Cuff Vocalization- ACV).
– Favorecer estrategias de comunicaci贸n temprana (por ejemplo, con Sistemas de Comunicaci贸n Aumentativa- Alternativa).
Inicio del weaning del VM– Evaluar la funci贸n lar铆ngea para anticipar barreras en el weaning.
– Estimulaci贸n con cuff desinflado (en pacientes traqueostomizados).
– Monitoreo del adecuado manejo de secreciones.
– Optimizaci贸n de la comunicaci贸n y estimulaci贸n de la voz con flujo de aire transgl贸tico.
– Favorecer estrategias de comunicaci贸n temprana (por ejemplo, con Sistemas de Comunicaci贸n Aumentativa- Alternativa).
Post weaning– Evaluar funci贸n deglutoria nutritiva y no nutritiva.
– Apoyar en proceso de consolidaci贸n del weaning (en aquellos casos que presentan deficiente manejo de secreciones).
– Apoyar en el proceso de decanulaci贸n (pacientes traqueostomizados).
– Participar en evaluaciones intrumentales.
– Favorecer el progreso a dieta oral completa, para lograr retiro de v铆as alternativas de alimentaci贸n.
– Optimizar la comunicaci贸n oral, evaluando la voz, habilidades comunicativas e inteligibilidad.
Tabla 1. Intervenciones fonoaudiol贸gicas en Unidades de Paciente Cr铆tico. Tomado y adaptado de McRae, 2018.9.

De acuerdo a lo propuesto por el Royal College of Speech & Language Therapist [11]Royal College of Speech & Language Therapist (RCSLT). Position statement: Speech and language therapists working in adult and paediatric critical care units. 2019. Recuperado el 01 de Julio de … Seguir leyendo el riesgo de no contar con un fonoaudi贸logo en los servicios cl铆nicos cr铆ticos puede ocasionar un aumento en la estad铆a de cuidados intensivos y aumento de la estad铆a hospitalaria, aumento en la tasa de complicaciones respiratorias, mayor necesidad de asistencia respiratoria y cuidados de enfermer铆a, aumento en el uso de v铆as alternativas de alimentaci贸n, retraso en la decanulaci贸n de la traqueostom铆a, disminuci贸n de las competencias cognitivas- comunicativas, aumentar la probabilidad de delirium, entre otros.

Las habilidades y la experiencia de los fonoaudi贸logos en el 谩rea de la degluci贸n y comunicaci贸n agregan un valor adicional al equipo multiprofesional existente en los cuidados cr铆ticos; contribuyendo con una variedad de evaluaciones e intervenciones para mejorar la atenci贸n del paciente.

En el contexto del paciente cr铆tico, la disfagia orofar铆ngea es una de tantas condiciones que pueden coexistir durante la estad铆a en UPC. Su origen puede estar vinculado a las diversas etiolog铆as que determinan el ingreso a una unidad cr铆tica (principalmente etiolog铆as neurol贸gicas), as铆 como los procedimientos vinculados al manejo avanzado de la v铆a a茅rea [12]McRae J. The role of speech and language therapy in critical care. ICU management & practice. 2018; 18(2): 128-131. Recuperado el 01 de Julio de 2020 de … Seguir leyendo.

Los mecanismos que pueden condicionar el desarrollo de la disfagia en UPC son multifactoriales e incluyen la presencia de v铆a a茅rea artificial (IOT o TQT), efecto de la medicaci贸n analg茅sica, sedaci贸n residual y alteraciones cognitivas durante la hospitalizaci贸n; as铆 como el trauma oral y far铆ngeo, debilidad muscular por desuso, disminuci贸n de la sensaci贸n faringo- lar铆ngea, discron铆as en la coordinaci贸n respiraci贸n- degluci贸n, presencia de reflujo gastroesof谩gico y alteraci贸n del sensorio [13]Z眉ercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care. 2019;23(1):103. Published 2019 Mar 28. … Seguir leyendo. De acuerdo a la poblaci贸n considerada y los criterios diagn贸sticos, la frecuencia de disfagia var铆a de un 3% a un 84% [14]Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest 2010; 137(3): 665-673. doi: 10.1378/chest.09-1823. Los factores de riesgo de la disfagia pueden ser inferidos si se comprende de la fisiopatolog铆a subyacente al trastorno, siendo los m谩s asociados a la presencia de disfagia en UPC edad, intubaci贸n orotraqueal, duraci贸n de la intubaci贸n y d铆as con ventilaci贸n mec谩nica (VM), antecedentes previos de disfagia, entre otros.

Ilustraci贸n persona mayor

Por lo tanto, la poblaci贸n con mayor riesgo de presentar disfagia incluye a todos aquellos pacientes de edad avanzada, aquellos que requirieron v铆a 谩rea artificial y VM prolongada, as铆 como aquellos con condiciones neurol贸gicas, neuromusculares y enfermedad pulmonar obstructiva cr贸nica [15]Oliveira ACM, Friche AAL, Salomao MS, Bougo GC, Vicente LCC. Predictive factors for oropharyngeal dysphagia after prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(6):722鈥28. doi: … Seguir leyendo, [16]Medeiros GC, Sassi FC, Mangilli LD, Zilberstein B, Andrade CR. Clinical dysphagia risk predictors after prolonged orotracheal intubation. Clinics (Sao Paulo). 2014; 69 (1): 8-14. … Seguir leyendo.

Con la intervenci贸n fonoaudiol贸gica en la atenci贸n del paciente cr铆tico, se busca prevenir las alteraciones deglutorias secundarias a la injuria que pueda ocasionar la v铆a 谩rea artificial sumado a otros condiciones; as铆 como evaluar, diagnosticar y tratar aquellas dificultades en el proceso deglutorio que puedan aumentar los riesgos previamente mencionados. Adicionalmente, la intervenci贸n de los aspectos comunicativos permitir谩 favorecer la atenci贸n del paciente y contribuir en su calidad de vida; minimizando las secuelas futuras que podr铆an existir tanto desde el punto de vista comunicativo como deglutorio.

Es crucial la intervenci贸n fonoaudiol贸gica precoz, desde la UCI y que permita mejorar los outcomes funcionales a nivel comunicativo y de alimentaci贸n, de todas aquellas personas que requirieron estad铆a en cuidados cr铆ticos.

Axel P谩vez

Fonoaudi贸logo por la Universidad de Chile.

Mg.(c) en Epidemiolog铆a Cl铆nica.

Fonoaudi贸logo en Hospital de Urgencia Asistencia P煤blica en Santiago (Chile).

Miembro activo de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, Sociedad Chilena de Fonoaudiolog铆a, Sociedad Chilena de Quemaduras.

Docente del diploma Trastornos de la degluci贸n y la alimentaci贸n oral, en la Universidad de Chile y en la Unidad de Comunicaci贸n y Degluci贸n en Adultos.

M谩ster en Intervenci贸n fonoaudiol贸gica en el Paciente Quemado.

Diplomado en Neuropsicolog铆a y Demencias por el Hospital Cl铆nico Universitario de Chile.

Especialista en alteraciones de la comunicaci贸n y degluci贸n en adultos.

Experiencia cl铆nica, docente y de investigaci贸n en el 谩mbito hospitalario, desde el a帽o 2015.

Bibliograf铆a

Bibliograf铆a
1,
5
Hashem MD, Nallagangula A, Nalamalapu S, et al. Patient outcomes after critical illness: a systematic review of qualitative studies following hospital discharge. Crit Care. 2016; 20 (1): 345. doi:10.1186/s13054-016-1516-x
2Arias-Fern谩ndez P, Romero-Martin M, G贸mez-Salgado J, Fern谩ndez-Garc铆a D. Rehabilitation and early mobilization in the critical patient: systematic review. J Phys Ther Sci. 2018;30(9):1193-1201. doi:10.1589/jpts.30.1193
3Cartin-Ceba R, Kojicic M, Li G, Kor DJ, Poulose J, Herasevich V, et al. Epidemiology of Critical Care Syndromes, Organ Failures, and Life-Support Interventions in a Suburban US Community. Chest 2011; 140 (6): 1447-55
4Mohamed S, Mohammed W, Ahmed A, Mehany M. Profile Criteria and Clinical Outcomes of Critically Ill Patients Admitted to General Intensive Care Unit at Assuit University Hospital.. Assiut Scientific Nursing Journal, 2018; 6(13): 55-66. doi: 10.21608/asnj.2018.58914
6Doiron  KA, Hoffmann  TC, Beller  EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD010754. DOI: 10.1002/14651858.CD010754.pub2
7Lord RK, Mayhew CR, Korupolu R, et al. ICU early physical rehabilitation programs: financial modeling of cost savings. Crit Care Med. 2013; 41(3): 717-724. doi:10.1097/CCM.0b013e3182711de2
8,
9
McRae J, Montgomery E, Garstang Z & Cleary E. The role of speech and language therapists in the intensive care unit. Journal of the Intensive Care Society. 2019; 0(0):1-5. https://doi.org/10.1177/1751143719875687
10,
11
Royal College of Speech & Language Therapist (RCSLT). Position statement: Speech and language therapists working in adult and paediatric critical care units. 2019. Recuperado el 01 de Julio de 2020 de https://www.rcslt.org/-/media/docs/clinical-guidance/rcslt-position-statement-critical care.pdf?la=en&hash=42823C17957D4848818438CBCD5DC3998EF0CDF7
12McRae J. The role of speech and language therapy in critical care. ICU management & practice. 2018; 18(2): 128-131. Recuperado el 01 de Julio de 2020 de https://healthmanagement.org/c/icu/issuearticle/the-role-of-speech-and-language-therapy-in-critical-care
13Z眉ercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care. 2019;23(1):103. Published 2019 Mar 28. doi:10.1186/s13054-019-2400-2
14Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest 2010; 137(3): 665-673. doi: 10.1378/chest.09-1823
15Oliveira ACM, Friche AAL, Salomao MS, Bougo GC, Vicente LCC. Predictive factors for oropharyngeal dysphagia after prolonged orotracheal intubation. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(6):722鈥28. doi: 10.1016/j.bjorl. 2017.08.010. Epub 2017 Sep 13
16Medeiros GC, Sassi FC, Mangilli LD, Zilberstein B, Andrade CR. Clinical dysphagia risk predictors after prolonged orotracheal intubation. Clinics (Sao Paulo). 2014; 69 (1): 8-14. doi:10.6061/clinics/2014(01)02

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