Los 3 niveles de la Terapia de Entonación melódica

🕙 Tiempo de lectura: 15 min.

M – Ú – S – I – C – A

¿A quién no le gusta la música?

La música es alegría, esperanza e ilusión aunque también puede ser tristeza y miedo. La música siempre nos acompaña en nuestro mejores momentos: cumpleaños, bodas, fiestas,… y en los no tan buenos, ¿has probado alguna vez a ver una película de miedo sin música? Cuando estás triste o tienes un mal día siempre sabes qué canción elegir para subirte el ánimo, porque como bien sabemos la música es terapéutica.

La música se compone de ritmo y de tono, que combinados junto con más elementos forman las diferentes melodías que conocemos. Pero, ¿qué ocurre cuando uno de esos elementos se altera? Exacto, la melodía ya no suena igual… Eso mismo ocurre cuando el cerebro se ve afectado por una lesión y nuestros “elementos” comienzan a verse afectados por diversas causas provocando lo que se denomina como AFASIAS.

Seguro que alguna vez has escuchado decir que la música se utiliza en muchas ocasiones como terapia, por profesionales cualificados (psicólogos, logopedas, musicoterapeutas,…), para llegar a obtener una serie de objetivos  inicialmente planteados, que pueden facilitar la comunicación, ayudar en el aprendizaje o mejorar la expresión entre muchas otras. Para rehabilitar y estimular el lenguaje también se puede utilizar la música, existen multitud de terapias utilizadas para ello, pero en esta ocasión vamos a hablar de la

Animación: Bart Simpsons escuchando música

¿Qué es la terapia de Entonación Melódica o TEM?

La TEM es una terapia que se creó en el año 1973, en el hospital de veteranos de Boston (EEUU). Es una técnica muy utilizada para rehabilitar el lenguaje en personas que han sufrido una afasia no fluente (también conocida como Afasia de Broca o Afasia Motora, se da cuando la persona tiene severas dificultades para la producción y emisión de palabras) dado que consiste en el entrenamiento de la repetición de enunciados, pero imitando la entonación del logopeda. Con el objetivo de que el paciente consiga mantener la entonación sin recibir la estimulación que ofrece el logopeda inicialmente, facilitando así la incorporación del habla nuevamente. [1]Soria G., Duque P., García M. J. M (2012) Terapias musicales en la rehabilitación del lenguaje y musicoterapia en personas con demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 52, 50-56

¿En qué casos está indicada?

Pero ahora bien, ¿se puede utilizar esta técnica con todos los pacientes?

Lamentablemente no.

Es imprescindible que el hemisferio derecho no se vea dañado, dado que el objetivo principal es integrar los aspectos del lenguaje que se encuentran preservados en el hemisferio derecho. Y aunque la producción en el hemisferio izquierdo se vea afectada, es importante que haya cierta parte conservada, si partimos de un paciente con mutismo no será efectiva la terapia.

El principal recurso que se utiliza en esta técnica es la prosodia, y aunque esta tenga un procesamiento bilateral (está presente en ambos hemisferios cerebrales) dependiendo de la tarea, en este caso hay una implicación mayor de las regiones cerebrales del hemisferio derecho. [2]Soria G., Duque P., García M. J. M (2012) Terapias musicales en la rehabilitación del lenguaje y musicoterapia en personas con demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 52, 50-56 Concretamente, las áreas del hemisferio derecho que están implicadas son:

  • Lóbulo temporal (controla el feedback auditivo) [3]Norton A, Zipse L, Marchina S, Schlaug G. (2009) Melodic Intonation Therapy. Shared insights on how it is done and why it might help. Ann NY Acad Sci. 1169, 431-6
  • Corteza premotora (planificación y secuenciación de actos motores y la ubicación auditivo/motora). [4]Soria G., Duque P., García M. J. M (2012) Terapias musicales en la rehabilitación del lenguaje y musicoterapia en personas con demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 52, 50-56
  • Corteza motora (ejecución de acciones motoras vocales). [5]Soria G., Duque P., García M. J. M (2012) Terapias musicales en la rehabilitación del lenguaje y musicoterapia en personas con demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 52, 50-56
  • Fascículo arqueado (conectará todas estas áreas) [6]Soria G., Duque P., García M. J. M (2012) Terapias musicales en la rehabilitación del lenguaje y musicoterapia en personas con demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 52, 50-56

Dado que es necesario que el paciente comprenda la ejecución de la TEM será de vital importancia que el paciente tenga conservada parte de la comprensión. Y una característica importante a tener en cuenta también que suele pasar desapercibida, es que se haya observado que el paciente tenga un mayor rendimiento en aquellas tareas que impliquen canto que en aquellas de lenguaje espontáneo. Por ello, no es recomendable utilizar está técnica por ejemplo, con personas que sufren una afasia global (ambos hemisferios afectados).

Condiciones necesarias para aplicar la TEM con un paciente:
Que no haya lesión en el hemisferio derecho
Que tengan un mayor rendimiento en las tareas que impliquen canto que en las tareas de lenguaje espontáneo
Que la comprensión oral este mayormente conservada
Que aunque haya alteración en la producción, haya alguna producción verbal mínima (mutismo no)

Ejercicios por niveles en la terapia de entonación melódica

La Terapia de Entonación Melódica es un método basado en la jerarquía de entonación melódica. No obstante, es importante señalar que cada paciente es diferente de cualquier otro un y por ello, no todos necesitarán los mismos pasos, pudiendo variar de unos a otros. La TEM consta de tres niveles [7]Banakdarpour B., Eftekharzadeh A., Ashayeri H. (2003) Melodic intonation therapy in Persian aphasic patients. Aphasiology, 17 (1), 75-95:

    NIVEL ITarareo
Entonación al unísono
Entonación al unísono con desvanecimiento
Repetición inmediata
Respuesta a una pregunta de prueba
  NIVEL IITarareo
Entonación al unísono con desvanecimiento
Repetición pausada
Respuesta a una pregunta (con repetición diferida)
    NIVEL IIIRepetición pausada
Sprechgesang (habla cantada)
Sprechgesang (habla cantada) al unísono con desvanecimiento
Repetición hablada con pausa larga
Respuesta a la pregunta (habla diferida)

Nivel I

Este nivel consta de 5 pasos. Inicialmente se presenta con cada estímulo una imagen que ayuda en su representación. Se han de acompañar con golpes todas las sílabas en los 4 primeros pasos, puede ser con la mano izquierda del paciente, en algunos casos se puede utilizar un metrónomo para ayudar [8]Schlaug G., Norton A., Marchina S.,  Zypse L., Wan C. (2010), From singing to speaking: facilitating recovery from non fluent afasia, Future Neurology, Vol. 5, (5), 657-665. A excepción del último paso, donde el logopeda realizará la pregunta “¿qué has dicho?” al paciente, teniendo este que contestar repitiendo lo último que acababa de repetir.

1. Tarareo

El logopeda presenta una imagen y entona una melodía “na, na, na”, en cada sílaba se ha de dar un golpe en la mesa con la mano izquierda del paciente (habiéndoselo explicado con anterioridad al paciente).

En este paso el paciente solo ha de escuchar al profesional, se repite tres veces.

2. Entonación al unísono

En este paso tanto el logopeda como el paciente entonan al unísono la melodía anterior, manteniendo los golpes en la mesa con cada sílaba.

3. Entonación al unísono con desvanecimiento

Este paso es parecido al anterior, pero en mitad de la entonación el logopeda se callará dejando que complete el paciente solo la melodía, manteniendo los golpes en la mesa con cada sílaba.

4. Repetición inmediata

En este paso primero realiza la emisión de la melodía el logopeda e inmediatamente después el paciente lo repetirá. El logopeda ayuda siendo él quien da los golpes en la mesa en ambas repeticiones.

5. Respuesta a una pregunta de prueba

En este último paso, el logopeda realizará la pregunta “¿qué has dicho?” al paciente, teniendo el paciente que contestar repitiendo el tarareo inicial: “na, na, na”.

Nivel II

Este nivel consta de 4 pasos, y se aumenta un poco la complejidad ofreciendo menos ayuda al paciente.

1. Tarareo

El logopeda presenta una imagen y entona una melodía “na, na, na”, en cada sílaba se ha de dar un golpe en la mesa con la mano izquierda del paciente (habiéndoselo explicado con anterioridad al paciente).

En este paso el paciente solo ha de escuchar al profesional, se repite una única vez (a diferencia del Nivel I).

2. Entonación al unísono con desvanecimiento

En este nivel la entonación al unísono desaparece pasando directamente a la entonación con desvanecimiento. En este paso, el logopeda realiza la entonación pero en mitad de la emisión se callará dejando que complete el paciente solo la melodía, manteniendo los golpes en la mesa con cada sílaba.

3. Repetición pausada

En este paso primero realiza la emisión de la melodía el logopeda, se deja una pequeña pausa, y después el paciente lo repetirá él solo. El logopeda ayuda siendo él quien da los golpes en la mesa en ambas repeticiones.

4. Respuesta a una pregunta (con repetición diferida)

En este último paso, el logopeda realizará la pregunta “¿qué has dicho?” al paciente, teniendo el paciente que contestar repitiendo el tarareo inicial: “na, na, na”. En esta última fase, al igual que en el Nivel I, no se realiza el golpeteo.

Nivel III

En este nivel se comienza a utilizar el habla cantada (los autores la llamaron “Sprechgesang”), dado que el objetivo ya es conseguir un habla normalizada sin utilizar el tarareo. Se enfatiza el acento y el ritmo, pero la entonación ya no se utiliza.

1. Repetición pausada

En este paso primero realiza la emisión de la melodía el logopeda, se deja una pausa más larga que en el nivel anterior, y después el paciente lo repetirá él solo. El logopeda ayuda siendo él quien da los golpes en la mesa en ambas repeticiones pero también puede darlos el paciente.

2. Sprechgesang (Habla cantada)

En este paso el logopeda producirá la emisión con habla cantada, acompañándolo de golpes en la mesa en cada sílaba.

En este paso el paciente solo ha de escuchar al profesional, se repite dos veces.

3. Sprechgesang (habla cantada) al unísono con desvanecimiento

En este paso el logopeda y el paciente repiten la emisión en habla cantada juntos, pero el logopeda se callará en medio de la emisión dejando que complete el paciente solo la melodía.

4. Repetición hablada con pausa larga

En este paso el logopeda produce la emisión con una prosodia normal y ya sin ningún golpe en la mesa. Tras una larga pausa, el paciente debe de repetir el estímulo en habla normal como hizo anteriormente su logopeda.

5. Respuesta a la pregunta (habla diferida)

En este último paso, el logopeda realizará una pregunta con una prosodia normalizada al paciente, y este tiene que contestarla.

Ya no se realizan golpes ni hay entonación.

Ilustración niveles de la TEM

Eficacia de la terapia de entonación melódica

La Terapia de Entonación Melódica (TEM) cuenta con datos a favor que suman a su efectividad en la terapia con pacientes cuya afasia no es fluente.

En el año 2020, la Revista Electrónica de Psicología Iztacala [9]Toussanit G.G., Jiménez M.E., Villaseñor CTJ., et al. Terapia de entonación melódica en la rehabilitación de pacientes afásicos no fluentes. Rev. Elec Psic Izt. 2020; 23 (3): 950-960., publicó un estudio donde reflejaba la eficacia de esta terapia. Para ello, compararon 8 artículos que recogían como criterios de inclusión las palabras “aphasia”, “melodic intonation therapy” y “rehabilitation stroke”, consiguiendo estos resultados:

Nombre del artículo / AutorDatos sobre su eficacia
The Effects of Modified Melodic Intonation Therapy on Nonfluent Aphasia: A Pilot Study / Conklyn et al., 2012.Se observaron cambios con tan solo una sesión.
Rehabilitation of aphasia: application of melodic-rhythmic therapy to Italian language / Cortese et al., 2015.Eficacia al adaptar la TEM del francés al italiano.
The combination of rhythm and pitch can account for the beneficial effect of melodic intonation therapy on connected speech improvements in Broca´s aphasia / Zumbansen et al., 2014.Eficacia en la generalización en oraciones entrenadas para el habla.
Exploring the efficacy of melodic intonation therapy with Broca´s aphasia in Arabic / Al- Shdifat et al., 2018.Se mantuvo la mejoría aún después del tratamiento.
The Efficacy and Timing of Melodic Intonation Therapy in Subacute Aphasia / Van der Meulen et al., 2014.La eficacia aumenta al completar con estimulación de otras funciones lingüísticas.
Intensive therapy induces contralateral white matter changes in chronic stroke patients with Broca´s aphasia / Wan et al., 2014.Cambios estructurales después de 110 horas de TEM.
When right is all that is left: plasticity of right-hemisphere tracts in a young aphasic patient / Zipse et al., 2012.Aumenta la sustancia blanca en el Hemisferio Derecho y cambios funcionales en el lóbulo frontotemporal derecho tras rehabilitarse con TEM.
Melodic Intonation Therapy in Chronic Aphasia: Evidence from a Pilot Randomized Controlled Trial / Van Der Meulen el at., 2016.Muestra que los resultados en la afasia crónica está más restringido que su efecto en etapas tempranas tras el daño cerebral adquirido.
Tabla resumen: Hallazgos sintetizados de los 8 artículos analizados en el artículo “Terapia de entonación melódica en la rehabilitación de pacientes afásicos no fluentes”. Toussaint et al., 2020

Estudios como los realizados por Toro y Valencia [10]Toro C.,& Valencia Á.M. Eficacia de la musicoterapia en la recuperación de la articulación del lenguaje en un paciente diagnosticado con afasia de Broca: estudio de caso en el Hogar … Seguir leyendo, en el año 2015, reflejaron que la Terapia de Entonación Melódica podría ayudar a la recuperación de las capacidades verbales del hemisferio izquierdo, en el caso concreto de un paciente con Afasia de Broca, sobre todo en la articulación del lenguaje, concluyendo que su aporte fundamental se centra en la mejora del estado emocional y la motivación, factores que influyen directamente en el desarrollo de la terapia del lenguaje.

¿Cuánto tarda en dar resultados?

Un caso documentado de un paciente con afasia de Broca, Da Fontoura et al.,[11]Da Fontoura, D. R., de Carvalho Rodrigues, J., Brandão, L., Monção, A. M., & de Salles, J. F. (2014). Eficácia da terapia da entonação melódica adaptada: estudo de caso de paciente com … Seguir leyendo) mostró los resultados después de tres meses de tratamiento con TEM, con dos sesiones por semana.

Resaltaron que había una mejora significativa en la fluidez del habla, aumentado el número de elementos en la frase y mejorando la sintaxis. También reflejaron mejoras en la dispraxia del habla. En cuanto a las funciones neuropsicolingüísticas también vieron mejorías en relación a la atención, la memoria de trabajo, la memoria semántica, denominación, lectura en voz alta y escritura espontánea y dictada.

Todos estos estudios, nos hace pensar que la Terapia de Entonación Melódica es una herramienta positiva para impulsar la motivación, la atención y mejorar el estado emocional, para poder llegar a ser efectiva en cuanto a la recuperación de elementos del lenguaje.

Ilustración: Dos personas compartiendo consejos

Consejos sobre terapia de entonación melódica para terapeutas

Es muy importante asegurarse de que el paciente con quien se vaya a utilizar esa técnica cuente con las características necesarias para ello como ya se ha visto anteriormente, dado que no en todos los casos está indicada. De utilizarla con un paciente no apto (por ejemplo un paciente que tenga una afasia de Wernicke o de comprensión) podría suponer una pérdida de tiempo en la rehabilitación muy importante, sin contar con la frustración que puede suponerle al paciente y a sus familiares.

si es la primera vez que se va a llevar a cabo esta técnica es recomendable prepararse con antelación y practicar con algún compañero antes de llevarla a cabo con un paciente.

Consejos sobre terapia de entonación melódica para familiares/pacientes

Es importante tener paciencia, la eficacia de esta técnica lleva su tiempo como ya hemos visto anteriormente.

Es recomendable seguir las instrucciones del profesional, puesto que el objetivo no es generalizar este método, sino que se limite el uso de esta técnica únicamente al profesional que ayuda en la rehabilitación, dado que no es conveniente que se automatice un habla silábica. Esta es utilizada únicamente como ayuda para la incorporación nuevamente del habla normalizada.

Logopeda colegiada nº: 28/0725

Máster en Logopedia Clínica en Daño Neurológico.

Especialidad Enfermedades de Origen Neurológico, Disfagias y Motricidad Orofacial.

Logopeda en Hospital Beata María Ana.

Práctica clínica desde 2016.

Bibliografía

Bibliografía
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2,
4,
5,
6
Soria G., Duque P., García M. J. M (2012) Terapias musicales en la rehabilitación del lenguaje y musicoterapia en personas con demencia. Alzheimer. Real Invest Demenc. 52, 50-56
3 Norton A, Zipse L, Marchina S, Schlaug G. (2009) Melodic Intonation Therapy. Shared insights on how it is done and why it might help. Ann NY Acad Sci. 1169, 431-6
7 Banakdarpour B., Eftekharzadeh A., Ashayeri H. (2003) Melodic intonation therapy in Persian aphasic patients. Aphasiology, 17 (1), 75-95
8 Schlaug G., Norton A., Marchina S.,  Zypse L., Wan C. (2010), From singing to speaking: facilitating recovery from non fluent afasia, Future Neurology, Vol. 5, (5), 657-665
9 Toussanit G.G., Jiménez M.E., Villaseñor CTJ., et al. Terapia de entonación melódica en la rehabilitación de pacientes afásicos no fluentes. Rev. Elec Psic Izt. 2020; 23 (3): 950-960.
10 Toro C.,& Valencia Á.M. Eficacia de la musicoterapia en la recuperación de la articulación del lenguaje en un paciente diagnosticado con afasia de Broca: estudio de caso en el Hogar Geriátrico “Plenitud Ciudad de la Alegría”. Universidad Central del Ecuador. 2015. Quito.
11 Da Fontoura, D. R., de Carvalho Rodrigues, J., Brandão, L., Monção, A. M., & de Salles, J. F. (2014). Eficácia da terapia da entonação melódica adaptada: estudo de caso de paciente com afasia de broca. Distúrbios da Comunicação, 26(4

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