11 tipos de traumatismo craneoencef谩lico

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驴Qu茅 es un traumatismo craneoencef谩lico?

El traumatismo craneoencef谩lico (TCE) es una de las principales causas mortales y de discapacidad en j贸venes en el mundo. El n煤mero actual de personas afectadas por TCE se ha incrementado considerablemente en los 煤ltimos a帽os debido, especialmente, al aumento de accidentes de tr谩fico.1

El TCE se define como una lesi贸n que afecta al cerebro debido a una fuerza exterior que ejerce directamente sobre el cr谩neo, generando una disminuci贸n del estado de conciencia y produciendo alteraciones cognitivas, ling眉铆sticas, f铆sicas, funcionales, sensoriales y emocionales. No se produce de forma cong茅nita ni consta de un proceso degenerativo.

Tambi茅n los TCE pueden afectar a los beb茅s, y se sabe que es un motivo de alta frecuencia en las urgencias de los hospitales. Aunque la mayor铆a de los TCE infantiles no tienen consecuencias graves, es una de las causas de muerte y discapacidad infantil m谩s altas en poblaci贸n infantil mayor de 1 a帽o. La tasa de mortalidad por TCE infantil es mayor en los ni帽os de menos de 12 meses.2

Tipos de TCE

Para conocer los tipos de Traumatismos Craneoencef谩licos (TCE) debemos de saber que existen tres aspectos relevantes:3

  • La fuerza externa que act煤a sobre el cerebro. 
  • La afectaci贸n del cerebro causada por esa fuerza. 
  • La alteraci贸n cerebral provocada por dicha fuerza
Gif: Chica tomando apuntes con cara de sorpresa

La fuerza externa que act煤a sobre el cerebro

En un TCE de este tipo, la fuerza externa que ejerce sus efectos directamente sobre el cr谩neo, puede ser por contacto directo (agresiones, ca铆das, golpes etc.) o por inercia (accidentes de tr谩fico). Las lesiones se pueden clasificar en abiertas o cerradas:3

  • Abierto

Es mucho menos frecuente y ocurre por una lesi贸n perforante (como puede ser un disparo en la cabeza), produce una fractura del cr谩neo, rotura de las meninges o las membranas cerebrales. Las heridas que se producen da帽an 谩reas relativamente localizadas lo que lleva a d茅ficits concretos. Presentan da帽o local, s铆ntomas focales y mayor riesgo de epilepsia postraum谩tica, sus efectos neuropsicol贸gicos son similares a los de la extirpaci贸n del 谩rea afectada. Aumenta el riesgo de infecciones cuando la masa encef谩lica queda en contacto con al aire.4

  • Cerrado

El da帽o se produce en el punto del golpe o bien en el 谩rea del lado opuesto al desplazarse el cerebro dentro del cr谩neo y chocar con 茅ste en el lado contrario (lo que se conoce como lesi贸n de contragolpe). Conllevan la p茅rdida de conocimiento y derivan de accidentes de circulaci贸n. Este tipo de TCE genera da帽os primarios que son notorios desde el momento uno del accidente, y por consiguiente, desembocan en da帽os secundarios.4

La afectaci贸n del cerebro causada por esa fuerza

En este caso, los TCE puedan ser de dos tipos:3

  • Difusas

Las difusas son lesiones peque帽as esparcidas por todo el enc茅falo que se relacionan con p茅rdida inicial de conocimiento. Son: lesi贸n axonal difusa, edema cerebral y congesti贸n cerebral. Las lesiones primarias como secundarias se pueden dar en TCE abierto y cerrado.4

  • Focales

Las focales producen alteraciones en aquellas funciones en el 谩rea donde ha tenido lugar la lesi贸n. Son: Contusi贸n cerebral, laceraci贸n cerebral, hemorragias e infartos.4

La alteraci贸n cerebral provocada por dicha fuerza

Esto hace que podamos distinguir entre las lesiones de la corteza cerebral y las producidas en el tronco del enc茅falo; as铆 como tambi茅n discriminar las lesiones cerebrales primarias de las lesiones secundarias (edema o complicaciones).3

Da帽os primarios

Encontramos la contusi贸n y laceraci贸n cerebral y como golpe-contragolpe tenemos el da帽o axonal difuso.4

  • Contusi贸n y laceraci贸n cerebral

En el caso de las contusiones son lesiones focales debidas al impacto del cerebro contra las paredes del cr谩neo, normalmente suele afectar al 谩rea que est谩 debajo de donde se recibe el golpe (lesi贸n por golpe) aunque en otros casos la lesi贸n puede aparecer en el lado contrario al golpe (lesi贸n por contragolpe).4

En el caso de las laceraciones son el mismo tipo de lesi贸n que las contusiones, pero m谩s intensas, en estas lesiones se produce rotura de la piamadre y suelen ocurrir en disparos y en fracturas.4

  • Lesi贸n axonal difusa

Se produce en el momento del impacto y conlleva p茅rdida de conciencia inicial. Se genera debido a una lesi贸n en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, cuerpo calloso y tronco cerebral y, en alguna ocasi贸n del cerebelo.4

Da帽os secundarios

Nos encontramos con la hemorragia intracraneal traum谩tica, el edema cerebral, la lesi贸n cerebral isqu茅mica, la epilepsia postraum谩tica y la hidrocefalia.4

  • Hemorragia intracraneal traum谩tica

Suele presentarse en la mitad de los casos de TCE grave aunque puede aparecer en los leves, pueden provocar en algunos casos la muerte debido a la presi贸n en el tronco cerebral. Se clasifican seg煤n su localizaci贸n anat贸mica: Hematoma epidural, Hematoma subdural , Higroma subdural, Hemorragia subaracnoidea, Hemorragia intraventricular y Hematoma intracerebral.

  • Edema cerebral

Se produce por un aumento en la cantidad de agua extra e intracelular. El edema puede ser focal o difuso y puede conllevar a un aumento de la presi贸n que, a su vez, podr铆a generar la muerte, debido a la gran compresi贸n cerebral que produce.
En este caso, la presi贸n intracraneal (PIC) se eleva y genera la muerte del tejido cerebral. Cuando 茅sta es extremadamente elevada, el enc茅falo puede verse desplazado.

  • Lesi贸n cerebral isqu茅mica

Se produce por la disminuci贸n del aporte de ox铆geno, es consecuencia del descenso de la presi贸n arterial o por el aumento de la presi贸n intracraneal. Ganglios basales e hipocampo son estructuras muy vulnerables. 

  • Epilepsia postraum谩tica

Un 10% de pacientes con TCE cerrado sufre epilepsia postraum谩tica, los ni帽os son m谩s vulnerables que los adultos. Hay dos tipos de epilepsia postraum谩tica, la temprana en la primera semana despu茅s del TCE y la tard铆a a partir de los 3 meses. 

  • Hidrocefalia

Se produce por el incremento de los ventr铆culos como consecuencia de un incremento l铆quido cefalorraqu铆deo (LCR), es una consecuencia muy com煤n tras un TCE, se produce por la disminuci贸n del volumen de sustancia blanca o por obstrucci贸n del flujo del LCR.

Causas

La etiolog铆a de los TCE es muy variable, aunque las causas m谩s notificadas en el mundo son los accidentes de tr谩fico y las ca铆das.5

En Espa帽a, las causas principales son las ca铆das accidentales (20.8%), seguidas por precipitaciones (16%) y accidentes de moto (14.3%).

Consecuencias y secuelas

Atendiendo a la duraci贸n, el tipo de lesi贸n y el grado de p茅rdida de conciencia tras un TCE, se determinar谩 notablemente la gravedad del traumatismo, as铆 como sus secuelas y evoluci贸n. 5

Son muy importantes los primeros auxilios. Debemos de saber que cuando estamos ante una persona con un TCE debemos de inmovilizarla, frenarle la hemorragia en caso de que la haya y estar alerta de los cambios que pueda sufrir su respiraci贸n, estado de conciencia o tos; en caso de que la respiraci贸n cese o pierda la conciencia debemos de llevar a cabo la reanimaci贸n cardiopulmonar.6

A continuaci贸n, se mostrar谩n las diferentes 谩reas que pueden verse afectadas tras un TCE:

  • Alteraciones f铆sicas

Tras un TCE, la presentaci贸n de s铆ntomas f铆sicos y neurol贸gicos que presentan los pacientes son muy heterog茅neos. Entre los m谩s frecuentes figuran problemas de fatiga, dolor, cefalea, problemas de equilibrio y motores, problemas ortop茅dicos, problemas de visi贸n y sensoriales.5

  • Alteraciones cognitivas

Los procesos neuropsicol贸gicos que normalmente se ven afectados tras un TCE son las funciones ejecutivas, la atenci贸n y la memoria; adem谩s de otros aspectos como las habilidades pr谩xicas, perceptivas y ling眉铆sticas.5

La memoria suele ser una de las alteraciones neuropsicol贸gicas m谩s afectadas, y puede llegar a repercutir negativamente en las actividades de la vida diaria y en el rendimiento acad茅mico laboral.1 Tambi茅n pueden aparecer dificultades de concentraci贸n, alteraciones perceptivas, d茅ficits en las funciones frontales y enlentecimiento en el procesamiento de informaci贸n. 

Por tanto, las secuelas neuropsicol贸gicas por TCE son altamente restrictivas y limitantes para el retorno a las actividades de la vida diaria, nivel acad茅mico, profesional y/o social.1

  • Alteraciones de la comunicaci贸n y de lenguaje

Los trastornos de lenguaje se producen debido a una lesi贸n de los l贸bulos temporal y frontal, as铆 como alteraciones en la sustancia blanca, en concreto del fasc铆culo arqueado.7

Atendiendo al tipo de TCE y la regi贸n cerebral comprometida, los pacientes pueden presentar diferentes dificultades relacionadas con la comunicaci贸n: problemas en la expresi贸n y comprensi贸n del lenguaje (afasia), dificultades en la articulaci贸n del habla (disartria), p茅rdida de lectura y/o escritura (alexia y agrafia) y cambios en la entonaci贸n o acento (aprosodia).5

Los problemas de lenguaje pueden afectar significativamente en el desempe帽o funcional del paciente debido a la gran limitaci贸n que genera en la comunicaci贸n de sus necesidades y la comprensi贸n de deseos. Esto desemboca en aislamiento, escasa participaci贸n en el entorno familiar y s铆ntomas depresivos.8

  • Alteraciones emocionales y conductuales

Los problemas emocionales y conductuales son una de las principales consecuencias del TCE y representan graves implicaciones en la recuperaci贸n, adaptaci贸n y calidad de vida de estas personas.9

Los trastornos m谩s comunes que suelen aparecer tras un TCE son: depresi贸n, ansiedad, apat铆a, agresividad, impulsividad y trastornos psiqui谩tricos.

Pron贸stico

Ilustraci贸n que muestra un pron贸stico ascendente

La predicci贸n de un pron贸stico despu茅s de un TCE es una cuesti贸n determinante desde la perspectiva del profesional sanitario, del propio paciente y su entorno familiar.10

Para el 谩mbito cl铆nico, el pron贸stico vendr谩 determinado por la naturaleza del TCE, su intensidad y duraci贸n del tratamiento. Tambi茅n, la precisi贸n del diagn贸stico y pron贸stico, repercute de manera directa a la supervivencia y calidad de la vida del paciente, dado que su recuperaci贸n neurol贸gica, funcional y cognitiva va a depender de la calidad y duraci贸n del tratamiento y rehabilitaci贸n recibida.10

El nivel de recuperaci贸n de un paciente que ha sufrido unTCE es complicado determinarlo debido a tres factores fundamentales:

  • Las diferentes variables que forma parte del proceso de recuperaci贸n.
  • La gran variabilidad en la precisi贸n del pron贸stico.
  • La determinaci贸n del fin de la recuperaci贸n.

El factor que m谩s influir谩 en la determinaci贸n del pron贸stico ser谩 la metodolog铆a empleada para analizar los indicadores del mismo. 脡stos indicadores se clasifican en gravedad y naturaleza de la lesi贸n, caracter铆sticas del individuo y variables contextuales .10

Los principales indicadores para predecir un mejor pron贸stico durante la rehabilitaci贸n de un TCE :10

  • Duraci贸n del periodo de coma. 
  • Periodo de APT: es el espacio de tiempo que sigue a la lesi贸n cerebral, durante el cual la persona es incapaz de recordar informaci贸n acerca de su vida).
  • Alteraciones cognitivas y neuropsicol贸gicas.
  • Edad: A menor edad, mayor plasticidad neuronal y mejor pron贸stico.
  • Nivel educativo: Cuanto mayor sean los recursos cognitivos previos al TCE, mayores ser谩n las posibilidades de rehabilitaci贸n.
  • Apoyo familiar.


Tratamiento

La neurorrehabilitaci贸n de los TCE abarca un amplio abanico de tratamientos: fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional, neuropsicolog铆a, psicolog铆a etc. Para determinar el tipo de terapia que necesita un paciente con TCE es necesario conocer las causas que lo originaron, as铆 como la localizaci贸n de la afectaci贸n y los s铆ntomas presentes.10 Una de las claves para el 茅xito de la rehabilitaci贸n neurol贸gica es el trabajo interdisciplinar entre los profesionales sanitarios. 

Por ello, desde el inicio de la intervenci贸n, se debe establecer una serie de objetivos a trabajar por parte de cada 谩rea terap茅utica, acorde a las necesidades del paciente. 

Ilustraci贸n que representan a una logopeda y un m茅dico

Tratamiento desde el 谩rea de logopedia

Ahora bien, nos centraremos en la neurorrehabilitaci贸n logop茅dica para los TCE.

El principal objetivo del tratamiento ser谩 dotar al paciente de una comunicaci贸n funcional, as铆 como maximizar el 茅xito de la comunicaci贸n en las interacciones de la vida diaria. Junto con el trabajo neuropsicol贸gico enfocado a la rehabilitaci贸n de la memoria, funciones ejecutivas, atenci贸n etc., que son imprescindibles para conseguir un lenguaje funcional y adecuado. 

Por otro lado, no en todos los casos pero en la gran mayor铆a ser谩 necesaria la neurorehabilitaci贸n con Terapia Miofuncional para todos las alteraciones que se pueden producir a nivel facial y oral. 

Tambi茅n como parte del tratamiento, se incluye el asesoramiento familiar, que va a colaborar en la generalizaci贸n de los aspectos que se vayan recuperando y en la adaptaci贸n a la nueva situaci贸n.

La rehabilitaci贸n se puede complementar con t茅cnicas innovadoras como es la Estimulaci贸n transcraneal de corriente directa, con esta t茅cnica estimulamos aquellas neuronas que como consecuencia de la lesi贸n se han quedado inactivas. Con esta t茅cnica mejoramos tanto dificultades del lenguaje como puede ser la Afasia como alteraciones de la degluci贸n. Tambi茅nm existen nuevas t茅cnicas para tratar las dificultades de degluci贸n como es la electroestimulaci贸n

Referencias

1.Arango, J.C., Olabarrieta, L., Laseca, G., Carvajal, J. y Ramos, D. (2019). Traumatismos craneoencef谩licos en adultos. En Arango, J.C. y Olabarrieta, L. (Editorial El Manual Moderno), Da帽o Cerebral (181-235). Ciudad de M茅xico: Editorial El Manual Moderno.

2. Manrique, M. I y Alcal谩, M. P. Manejo del traumatismo craneal infantil. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/manejo_del_traumatismo_craneal_pediatrico.pdf

3. Traumatismo craneoencef谩lico. Unidad de Neurocirug铆a RGS. https://neurorgs.net/docencia-index/uam/tema8-traumatismos-craneoencefalicos-tce/#F-_LESIONES_CEREBRALESnbsp_Fig_9-_Esquema_de_Hooper

4. Personal de Cl铆nica Mayo. Traumatismo Craneoencef谩lico: Primeros auxilios. https://www.mayoclinic.org/es-es/first-aid/first-aid-head-trauma/basics/art-20056626

5. Frith, M., Togher, L., Ferguson, A., Levick, W., & Docking, K. (2014). Assessment practices of speech-language pathologists for cognitive communication disorders following traumatic brain injury in adults: An international survey. Brain Injury, 28(13-14), 1657-1666.

6. Sainson, C., Barat, M., & Aguert, M. (2014). Communication disorders and executive function impairment after severe traumatic brain injury: An exploratory study using the GALI (a grid for linguistic analysis of free conversational interchange). Annals of physical and rehabilitation medicine, 57(9-10), 664-683.

7. Scheenen, M. E., Spikman, J. M., de Koning, M. E., van der Horn, H. J., Roks, G., Hageman, G., & van der Naalt, J. (2017). Patients 鈥渁t risk鈥 of suffering from persistent complaints after mild traumatic brain injury: the role of coping, mood disorders, and post-traumatic stress. Journal of neurotrauma, 34(1), 31-37.

8. Mu帽oz-C茅spedes, J. M., Pa煤l-Lapedriza, N., Pelegr铆n-Valero, C., & Tirapu-Ustarroz, J. (2001). Factores de pron贸stico en los traumatismos craneoencef谩licos. Rev Neurol, 32(4), 351-64.

9. Cuetos, F. (1998). Evaluaci贸n y Rehabilitaci贸n de las Afasias. Aproximaci贸n cognitiva. Editorial Panamericana.

聽10. Traumatismo craneoencef谩lico. .Vithas聽 Neuro RHB. https://neurorhb.com/traumatismo-craneoencefalico/

Logopeda en proyecto UNAR (Unidad Neurol贸gica de Alto rendimiento)

Logopeda colegiada n潞: 29/ 1857

Graduada por la Universidad de Granada.

M谩ster de Especializaci贸n en Da帽o Neurol贸gico.

Especialidad en Terapia Orofacial.

Formaci贸n espec铆fica en Estimulaci贸n El茅ctrica Transcraneal.

Logopeda en ALODANE (Asociaci贸n Loje帽a de Atenci贸n a Necesidades Espec铆ficas).

Logopeda colegiada n潞: 29/ 1873

Graduada en Logopedia por la Universidad de Granada.

M谩ster de Logopedia Cl铆nica en Da帽o Neurol贸gico.

Especialista en dislexia y lectoescritura.

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